Üroloji – SERTLEŞME YA DA EREKSİYON SORUNU | urolojihakkinda.com

Erkeklerdeki sertleşme (ereksiyon) sorunu ya da tıbbi adıyla erektil disfonksiyon (ED) en önemli cinsel işlev bozukluğudur. Tanım olarak erektil disfonsiyon, cinsel birleşmeyi (koit) başlatmaya veya devamını getirmeye imkan vermeyecek düzeyde penisin sertliğini sağlayamama durumudur. Genç, orta yaş ya da ileri yaş farketmez her yaştaki erkekte ortaya çıkabilmektedir. Temelde psikojenik ya da organik bazı sorunlardan kaynaklansa da gerçek olan şudur: Her ereksiyon sorununda az ya da çok psikojenik bir etmen ya olayın çekirdeğinde vardır ya da sonradan olayın üzerine eklenir. Dolayısı ile ereksiyon sorununun kökleşmesinde psikojenik etmenlerin rolü oldukça büyüktür.

Sertleşme (ereksiyon) sorunu elbette hayati bir sağlık sorunu değildir. Ancak psikososyal hayatı, çift ilişkilerini ve dolayısıyla yaşam kalitesini bozan çok önemli bir konudur. Yapılan çalışmalar 40 ila 70 yaş arası erkeklerin yarısında ereksiyon sorunu olduğunu göstermektedir. Yine aynı yaş grubunda yaklaşık %10 oranında şiddetli derecede ereksiyon sorunu olduğu rapor edilmektedir. Yaşla birlikte özellikle de 60 yaşından sonra ereksiyon sorununun sıklığı ve şiddeti önemli ölçüde artış gösterir. Ülkemizde yapılan bilimsel çalışmalarda da 40 ila 70 yaş grubunda her 3 erkekten birisinde orta ve şiddetli düzeyde ereksiyon sorunu yaşandığı saptanmıştır.

Sertleşme sorunu olan erkekte ele alınan ilk konu kuşkusuz sorunun organik mi yoksa psikojenik kökenli mi olduğudur. Organik sorun demek hastalığın bedensel (damarsal veya sinirsel) bir hastalıktan kaynaklanıyor olması demektir. Genellikle 40 yaşından üzeri ED yakınması olan erkeklerde organik nedenler daha ön planda düşünülür. Psikojenik ereksiyon sorunu (PsED) ise bedensel bir hastalığa bağlı olmayıp, sadece psikolojik sıkıntı ve beceri eksikliğine bağlı ortaya çıkan sertleşme sorunlarına verilen isimdir. Genellikle genç yaşlarda var olan sertleşme sorunlarının önemli bir kısmı psikojenik alt yapıya bağlıdır. Biz genel olarak çekirdek sorunun 40 yaş altında psikojenik, 40 yaşından sonra ise organik olabileceğini öncelikle düşünürüz. Yine de tersi durumlar da az değildir ve daima akılda tutulması gereklidir. Sorunun çekirdeğinde organik bir neden olsa da üzerine eklenen psikolojik etmenler (hayal kırıklığı, umutsuzluk, erkeklik duygusunun incinmesi..vs) olayın kartopu gibi büyümesine neden olmaktadır. Unutulmaması gereken bir çığı başlatan da küçük bir taş parçacığıdır ama asıl yıkımı yaratan kar yığınlarıdır.

ORGANİK KÖKENLİ EREKTİL DİSFONKSİYON

1-Damarsal Yetmezliğe bağlı ED (Vaskülojenik tip)

a) arteriyel yetmezlik (atardamar daralmasına bağlı)

b) kavernözal yetmezlik (toplardamar kaçağına bağlı)

c) karışık (ikisi bir arada)

2-Sinirsel Hasarlanmaya Bağlı ED (Nörojenik tip)

3-Hormonal dengesizliklere bağlı ED ( Endokrinolojik tip)

4-İlaç yan etkisine bağlı olarak gelişen ED

5-Çeşitli ameliyatlara ya da radyoterapiye bağlı ED (İatrojenik tip)

Organik tip de daima altta yatan bedensel bir hastalık söz konusudur. Ve durum çoğu kez yavaş yavaş başlar ve ilerleyicidir. Yani çoğu kez (akut bir travma ya da ameliyat yoksa) birden başlamaz ve 6 ay içerisinde hafiften başlayarak kişiyi ancak belli bir süre sonra rahatsız edecek düzeylere erişir. Hasta ED sorunu için çok yakın bir tarih veriyorsa büyük olasılıkla sorun organik değil psikojeniktir diyebiliriz.

Risk Faktörleri: Kişide özellikle orta yaşlarda organik kökenli bir ED gelişimi söz konusu ise buna predispozan olan risk faktörleri de çoğu kez vardır.Bu faktörler hem sorunun daha ciddi yaşanmasına hem de daha erken ortaya çıkmasına sebebiyet verirler. Bu risk faktörlerinin azaltılması ya da kontrol altında tutulması bile başlı başına tedavi edici olabilmektedir. Üstelik çalışmalar göstermiştir ki kalp krizi, inme gibi ciddi sağlık sorunları yaşamış erkeklerde en az 2 yıl önceden ED yakınması başlamaktadır. Yani sertleşme sorunu orta ve ileri yaşlarda vücudun verdiği bir alarm gibi de yorumlanmalıdır. Başıca risk faktörleri şunlardır;

Şeker Hastalığı (Diyabet)

Hipertansiyon

Kalp Hastalıkları

Sigara içilmesi

Kolesterol yüksekliği

Obezite

Hareketsiz inaktif yaşam tarzı (sedanter yaşam)

Arteriyel Yetmezliğe Bağlı ED: Çoğu kez ateroskleroz adını verdiğimiz yaygın damar sertliği sorununun bir yansımasıdır. Yani penise temiz kan gönderen atar damarın (internal pudental arter-dorsal penil arter) daralması ve bunun sonucunda penis kavernozal doku içindeki kan basıncının azalması nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Penisin atar damarı son derece ince bir damardır ve direkt olarak ana büyük bir atar damardan çıkarak penise ulaşır. Eğer kişide damar sertliği problemi başlamışsa durumdan ilk olarak penise giden bu narin atardamar etkilenir. Bu yüzdendir ki kalp krizi ya da inme gibi problemler yaşanmadan aylar yıllar önce bir kişide ED sorunu başlayabilmektedir. Çok çok nadiren ise trafik kazası gibi durumlarda pudental arter tek başına kopabilir ve bu durumda da travmatik-akut arteriyel yetmezliğine bağlı ED gelişebilmektedir. Arteriyel yetmezliğe bağlı ED sorunun tanısı penil doppler ultrasonografi ile konulur. Daralmanın ciddiyetine göre bazı tedaviler uygulanır.

Kavernozal Yetmezliğe (Venöz Kaçak) Bağlı ED: Normalde penis temiz kanla dolarken kavernozal – süngerimsi doku içindeki toplar damarlar da sıkışarak kapanırlar. Dolayısı ile kan penis kavernozları içinde hapsolmuş olur ve ereksiyon devamlılığı sağlanır. Eğer toplar damar kapak yapıları bir şekilde bozulursa kişide penis içinden kan kaçısı gerçekleşir ve bu da ereksiyon sorununa sebep olabilmektedir. Genellikle ereksiyonu tam sağlayamama ya da sağlasa bile sürdürememe şeklinde belirti verir. Özellikle kadının üste olduğu pozisyonlarda ereksiyon sorunu yer çekimine bağlı daha bir şiddetli hissedilir. Kavernozal yetmezlik ya da diğer adıyla venöz kaçak hem gençlerde hem yaşlılarda olabilmektedir. Yaşlanmaya bağlı dejeneratif değişiklikler, peyronie hastalığı, diyabet, penil kırılmaların yarattığı travmatik sonuçlar, gereksiz yere penis pompalarının aşırı kullanımı gibi sebepler kapak yapılarını bozan başlıca unsurlardır. Tanısı yine penil doppler usg tetkiki ile konulmaktadır.

Nörojenik Tip ED: Hem periferik hem merkezi düzeyde olan sinirsel hasarlanmalar da ereksiyon sorununa yol açabilirler. Ereksiyonun olabilmesi için kavernozal dokuda yer alan düz kasların gevşemesi gerekmektedir. Bu gevşeme ise sinir uçlarından salınan nörotransmiter adını verdiğimiz bazı moleküller sayesinde olur. Eğer sinirsel bir hasar varsa bunlar salınamaz dolayısı ile damarlar sağlam bile olsa kas gevşemesi olamayacağı için kavernozal havuzcuklar da genişleyemez. Periferik sinirleri hasara uğratan en önemli hastalık kuşkusuz diyabet yani şeker hastalığıdır. Bunun dışında kronik alkolizm, kronik böbrek yetmezliği, radikal prostat cerrahisi sonrasında olan sinir hasarlanmaları en yaygın gördüğümüz periferik nörojenik tipte görülen ED sebepleridir. Ayrıca MS, Parkinson hastalığı, spinal kord yaralanmaları (omurga kırıklarına bağlı) gibi merkezi nörojenik sebepler de ED nedeni olabilen diğer hastalıklardır.

?

Hormonal Tip ED: Hipotalamus, hipofiz bezi ve testisten salgılanan hormonların düşük ya da yüksek olması hem cinsel isteği azaltır hem de ereksiyon sorunu yaşanmasına sebep olabilir. Testosteron adını verdiğimiz erkeklik hormonu tüm sistemin adeta yakıtı gibidir. Her gün düzenli olarak testislerde üretilerek belli bir miktarda özellikle sabah saatlerinde kana verilir. Ve bu hormon beyinden cilde kadar uygun reseptörlere tutunarak sistemin çalışmasına olanak tanır. Hem erkeksi iç güdülerin,cinsel arzuların hem de erkeksi dış görünüşün (sakal kıllanma ses kalınlığı kaslar ..vs) devamlılığı bu şekilde sağlanmaktadır. Testosteron hormonunun azalmasına ya da baskılanmasına (hipogonadizm) sebep olan her türden hastalık cinsel istek ve seksüel davranışlarda soruna sebep olmaktadır. Beyin tabanında yer alan hipofiz bezinden salgılanan prolaktin hormonunun erkeklerde ne gibi bir işlevi olduğu tam olarak bilinmemektedir. Ancak bu hormonun aşırı üretimi (hiperprolaktinemi) testosteron hormonun baskılanmasına sebep olmaktadır. Yine hipofiz bezinden testisi uyarmakla görevli FSH-LH hormonlarının az salgılanması da (hipogonadotropik hipogonadizm) testosteron üretiminin azalmasına sebep olabilmektedir. Bunun dışında yaşlanma ile birlikte her geçen yıl testisten testosteron üretimi kademe kademe (her yıl yaklaşık %1) azaldığı gösterilmiştir. Bu durum bazı erkeklerde biraz daha erken ve hızlı şekilde gelişir ve de o erkeğin erken yaşta testosteron eksikliğine bağlı cinsel sorunlar yaşamasına sebebiyet verebilmektedir. Bu duruma tıp dilinde ADAM (yaşlanan erkekteki androjen yetmezliği) sendromu ya da medyatik daha yaygın bir ifade ile de Andropoz adı verilmektedir. PADAM sendromunun başlıca belirtileri şunlardır:

Cinsel istek ve güdülerde azalma

Ereksiyon sorunu

Yorgunluk bitkinlik enerjisizlik hissi

Aşırı sinir ve öfke hali

Cildin kuruması incelmesi

Kas gücünde ve kas kütlesinde azalma

Kıllanmada azalma

Jinekomasti (memelerde büyüme)

Uyku bozukluklukarı

40 yaş üzeri erkeklerde bu gibi belirtiler başlamışsa erkeklik hormonunda azalma yani ADAM sendromu gelişip gelişmediğine bir bakmak gerekir. Bu durum sadece cinsel yaşamı ve ruh sağlığını etkilemekle kalmaz aynı zamanda kemik erimesi gibi daha ciddi sonuçları da olabilmektedir. Uygun hormon replasmanı ve vitamin-gıda takvileri ile soruna çözüm getirilebilebilir. Hormonal sorunlara bağlı ereksiyon sorununun tanısı sabah açlık kanında çeşitli hormon seviyelerinin bakılması ve bazen de hipofiz MR filmi ile rahatlıkla konulabilmektedir.

İlaç yan etkisi nedeniyle oluşan ED: Çeşitli ilaçlar da ereksiyon sorunlarına yol açabilmektedir. Öyle ki ED yakınması ile başvuran hastaların neredeyse %25’inde ED’nin asıl nedeni kullanılan bazı ilaçlardır. Bazı antipsikotik-antidepresan ilaçlar, bazı hipertansiyon ilaçları (özellikle beta blokerler) ve antiandrojenik etkili ilaçlar en çok karşımıza çıkan ED nedeni olabilecek ilaçlardır. Kişinin hastalık ve yan etki durumu göz önünde tutularak ilaçlar konusunda bir düzenleme yapılarak sorun çözümlenebilir.

İatrojenik ve Travmatik Tip ED: Prostat Kanseri nedeniyle radikal pelvik cerrahi geçiren hastalarda bazen sinirler korunamamaktadır.Bu durum kanserin yayılımı ve de operasyon öncesindeki erektil kapasitesi ile ilgili bir durumdur. Sinirler fazla zarar görmüş ise bu hastalarda ED gelişebilmektedir. Yine bu bölgeye uygulanan (prostat rektum kanseri gibi nedenlerle) radyoterapi de sinirlerde tahribat yapabilmektedir. Penil fraktür (penis kırılması) ve ya posterior üretra yaralanma ( trafik kazalarında idrar kanalının dipten kopması) gibi travmatik olaylarda sinirlerin hasarına ve de ED yakınmasına sebebiyet verebilmektedir. Tedavi kişinin sağlık durumuna göre çoğu kez penil protez uygulaması olmaktadır.

?

?

SERTLEŞME SORUNU OLAN ERKEĞİN TIBBİ DEĞERLENDİRMESİ:

Öncelikle detaylı bir psikoseksüel anamnez ( ne zaman nasıl başladı ) alınır, sonra da risk faktörleri, kullanılan ilaçlar ve geçmiş tedaviler analiz edilir. ED yakınmasının durumsal mı (yani partnere ve duruma göre değişip değişmediği) yoksa süregen veya ilerleyici mi olduğu anlaşılmaya çalışılır. Penis testisler ve prostatı içerek bir fizik muayene sonrası hormon şeker ve lipid profili için sabah açlık kanı alınmalıdır. Devamında ihtiyaç duyulursa penil doppler ultrasonografi, nokturnal penil tümesans testleri de uygulanarak olayın organik mi psikojenik mi olduğu ve de durumun ne ciddiyette olduğu ortaya konulur.

ORGANİK KÖKENLİ SERTLEŞME SORUNU OLAN HASTALARIN TEDAVİSİ:

Oral ilaç Tedavileri: Günümüzde organik kökenli ED yakınması olan erkeklerde ilk basamak tedavi ağızdan alınan ilaçlardır. Forfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri adı verilen bu grup ilaçlar penis arterinde genişlemeye ve kavernozal düz kaslarda gevşemeye yol açarak ereksiyon kalitesinde artışa neden olurlar. Eğer ileri derecede bir hasar ya da damarsal tıkanıklık yoksa bu ilaçlar ED yakınması olan erkeklerin çoğunluğunda etkilidir. Günümüzde sildenafil, tadalafil ve vardenafil en çok kullanılan oral formlardır. Etki mekanizmaları aynı olmakla birlikte etkinlik süreleri birbirinden farklılıklar arzetmektedir. Bu ilaçlar ilişkiden en az bir saat önce alınması gerekmektedir. Son yıllarda tadalafil’in düşük doz günlük alınması ile uzun vadeli tedaviler revaç görmektedir ve tedavide oldukça yüz güldürücüdür. Bu ilaçların alınmasının istisnalar hariç ihtiyacı olanlar için hiç bir sakıncası yoktur. Ancak ED rahatsızlığı yokken sadece performans arttırmak için alınmasının kişilerde bazı sıkıntılar doğurabilmektedir. Gelişigüzel kullanımda bu ilaca karşı fiziki bir bağımlılık ortaya çıkmaz iken özellikle gençlerde bu ilacları almadan sertleşememek gibi psikojenik ereksiyon sorunlarına yol açtığı bilinmektedir. O yüzden de üroloji ve psikiyatri tavsiyesi olmadan kullanılmaması en doğrusudur. Bu ilaçların kullanımı nitrat grubu kalp ilaçları alan insanlarda kesin olarak tehlikelidir.

Hormon Tedavileri: Eğer kişide testosteron hormonu eksiliği saptanmışsa bunun dışarıdan takviyesi kuşkusuz büyük fayda sağlayacaktır. Ağızdan ya da depo iğne şeklinde testosteron hormon ilaçları varsa da en ideal ve fiyolojiye en yakın tedaviyi deriden uygulanan jel veya bant formu şeklinde olanlardır. Prolaktin hormonunun aşırı salınımına bağlı (hiperprolaktinemi) ED sorunu varsa bu hormonu düşürecek ilaçlar da (Kabergolin, Bromokriptin) sorunun çözümüne yardımıcı olurlar.

Vakum Cihazları: Özellikle venöz yetmezlik durumu söz konusu ile faydalı olabilmektedir. Kanı penise çekmek için negatif basınç uygulanır sonrada bir halka penis köküne yerleştirilerek penisin erekte kalması sağlanır. Yine hiç sebep yokken kullanmak damar kapakçıklarına zarar verebilir ve kalıcı ereksiyon sorunlarına yol açabilmektedir. Hasta memnuniyeti tamamen kişiseldir.

Enjeksiyon Tedavileri: Penis kavernozal doku içine iğne şeklinde ya da üretra içine jel olarak sıkılan formları yurtdışında mevcuttur. Özellikle Alprostadil bu konuda ruhsat almış bir üründür. Düz kas gevşemesi yaparak etkili bir ereksiyon yapar. Uzun vadeli kullanımda penis içinde ağrılı nodüller eğrilikler oluşturabilmektedir. Bazen de priapizm dediğimiz penisin sürekli sert kalması inmemesi durumu nedeniyle tıbbi müdalede bulunmak gerekebilmektedir. Türkiye’de kullanımı pek yaygın değildir. Bulunabilen tek preparatı ise çok eski bir ilaç olan papaverin’dir.

ESWT Tedavisi: Düşük yoğukluklu şok dalga tedavisi (Lineer ESWT veya LSWT) son yıllarda kullanımı giderek artan ve ED konusunda faydaları da bilimsel literatüre geçmeye başlamış güncel bir tedavi modelitesidir. Penise seanslar halinde en az 4-6 kez uygulanır. Lineer ultrasonik şok dalgaları kavernozal dokuda yeni damar oluşumunu tetikleyerek dokuların yenilenmesini ve de ereksiyon kapasitesini arttırabilmektedir. Özellikle PD5 ilaçları kullanamayan (yan etkileri nedeniyle) ya da bu ilaçlardan kısmi fayda gören hastalarda rahatlıkla kullanılabilir. Hiçbir yan etkisi bildirilmemiştir.

Venöz Cerrahiler: Özellikle venöz kaçak durumunu primer sorun olarak saptandığı ED hastalarında ilk seçenek olarak düşünülebilir. Penis derin toplar damarının bağlanması (DDVL) işlemidir. Kalıcı başarı şansı düşüktür çünkü vücut kollateral yeni damarlar oluşturarak kaçağın tekrar ortaya çıkmasına sebep olur. Kısa vadede DDVL ameliyatlarının faydası gösterilmiş olsa da uzun vadedeki sonuçlar cesaret kırıcıdır. Eski önemini kaybetmiş ameliyatlardır.

Arter Cerrahileri: Özellikle internal pudental arterin travmatik olaylar sonucunda (trafik kazaları gibi) izole olarak koptuğu durumlarda uygulabilen nadir bir operasyon şeklidir. Penisin ve kavenozal dokuların yeniden kanlanabilmesi için kalptekine benzer bir takım by-pass damar ameliyatları yapılmaktadır. Bunlar penil revaskülarizasyon cerrahisi denilen deneyim ve teknik gerektiren hassas mikrocerrahi damar cerrahileridir. Çok nadir uygulama alanları söz konusudur.

Penil protezler: Halk arasında mutluluk çubuğu olarak bilinen penis protez ya da implantları hiç bir tedaviden fayda görmeyen hastalarda son ve en iyi seçenek tedavi şeklidir. Penisin içine implantlar yerleşirilerek kişi sağlayamadığı ereksiyonu yapay olarak elde etmesi amaçlanmaktadır. Çok parçalı rezervuarlı tipleri (pompalı şişirilebilir olanlar) son derece doğala yakın bir ereksiyon kalitesi sağlar ve dışarıdan anlaşılması pek mümkün değildir. Hasta ve partner memnuniyeti son derece yüksek tedavilerdir. Kişi ileri yaşta ve pompalı tipleri kullanamayacak durumda ise bükülebilir tek parçalı penil protezleri de uygun bir seçenektir.

Kök hücre Tedavileri: Şimdilik pratik de uygulaması yoktur. Ancak geleceğe dönük umut verici bazı deneysel çalışmalar halen yapılmaktadır.

PSİKOJENİK EREKSİYON SORUNLARI

Eğer ereksiyon sorunu herhangi bir bedensel rahatsızlığa bağlanamıyor ise büyük olasılıkla psikojeniktir denilebilir. Burada kişinin kendine koyduğu hastalık etiketi tanı ve tedavideki en önemli direnç noktası olmaktadır. O yüzden psikojenik bir ereksiyonundan bahsediyorsak artık klasik hastalık-hasta modelini terk ederiz. Çünkü bu negatif telkin sorunun kökleşmesinin en önemli unsuru olmaktadır. Bizim için hasta yoktur cinsel uyum sorunu yaşayan bir danışan kişi vardır.

Penis cinsel ilişkide kullanıdığımız figuran bir organdır. Erkek doğası gereği kadından farklı olarak aktif olması şarttır. Kadın uyarılmasa bile isterse cinsel ilişkiyi tamamlayabilir ancak bu durum erkek için söz konusu olamaz. Uyarılma olmadan erkek aktifleşmeden yani ereksiyon gerçekleşmeden cinsel ilişki olamamaktadır. Ereksiyon sorunu bir erkek için kesin bir milattır. Kişi kendi öz saygınlığını tümden yitirebilir hatta kendini insanlıktan çıkmış gibi hisseder. Adeta kendi bedenine küser. Eril özelliklerini kaybettikçe sevilmeme terkedilme gibi dişil korkular gün yüzüne çıkmaya başlar. O yüzden de ereksiyon sorunu erkek için kuşkusuz en önemli cinsel işlev bozukluğudur.

Her erkeğin beyninin derinliklerinde Fallus adını verdiğimiz büyük bir enerji vardır. Bu güçlü enerji erkeklerin eril doğasının da kalbini oluşturmaktadır. Güçlü olduğu kadar da ince bir kristal kadeh kadar da kırılgan ve zedelenmeye açık bir bir alandır burası. İşte psikojenik ereksiyon sorununda bu fallus imgesinin zedelenmesi ve ya temelden çok zayıf olması ana sorun olarak görülmektedir. Penisin fallus olarak algılanması ve hekim tarafından sadece buranın üzerinde durulması tanı ve tedavi noktasında dirence ve başarısızlığa sebep olacaktır. O yüzden de terapi yaklaşımında fallus ve cinsel organlar ayrı ayrı değerlendirilerek sorunlar ele alınmalıdır. Ve mümkünse kişinin zedelenen fallus imgesinin yeniden tamiri ile konuya başlanması yerinde olacaktır.

Ereksiyon dediğimiz penisin dikleşmesi ve sertleşmesi olayının iki farklı özelliği vardır. İlki tekrarlanabilir ve sergilenebilir bir şey olması. İkincisi ise sahip olunan bu özelliğin bir gün kaybedilebilir birşey olduğunun (kastrasyon korkusu) farkındalığıdır. İşte bu korkunun abartılı biçimde yaşanması performans anksiyetesi dediğimiz bir tablo yaratır. Ya başaramazsam ya erekte olamazsam endişesi kafada yaşanmaya başladığı zaman kişi kendini bedenini seyretmeye başlar. Çoğu kezde korkulan şey aşırı telkinle kişinin başına da gelir. Burada hedef koymadan sadece anı yaşayarak hissederek yapılan cinsel aktiviteler performans anksiyetesinden kişiyi koruyacaktır.

Her kadın partneri tarafından cinsel olarak şehvetle arzulanmak ister. Penisin ona karşı dikleştiğini bilmek ister. Öyle olduğu zaman cinsel ilişkide katılımcı olur. Erkek eşine karşı arzu eksikliği yaşıyorsa ve cinselliği sadece seks olarak algılamaya başladı ise doğal olarak zamanla o ilişkinin kalitesi de düşer. Kadın arzulanmadığı hissedilince çatışmalar devamında da ereksiyon sorunu da kaçınılmaz olur. Bu noktada bir erkekte önceden olmayıp sonradan belirginleşen bir ereksiyon sorunu varsa performans anksiyetesi mi yoksa şehvet eksikliği mi ana nedendir bunu anlamak gerekir. Her ikisi için de farklı onarıcı terapiler gerekmektedir.

Eğer erkekte 2-6 yaş dönemine ait ödipal karmaşa adını verdiğimiz bir tablo sağlıklı çözümlenmemiş ise o erkekte ilk cinsel ilişki deneyiminden itibaren cinsel birlikteliklerde sorun çıkması olasıdır. Burada kastrasyon korkusu olarak nitelendirmiğimiz kadim bilinçdışı fantaziler gün yüzüne çıkarak erkeğin eşine karşı erekte olamaması durumuna sıklıkla rastlanılır. Erkek yıllarca üroloji uzmanlarına gider, organik bir neden aranır ve bulunamaz. Performans arttırcı ilaçlara rağmen kişi kolay kolay erekte olarak cinsel ilişkiye giremez.Yani halk arasındaki deyimle kişinin erkekliği bağlanmış durumdadır. Hacılara hocalara gidilir ama bir türlü soruna çözüm getirilemez. Burada kişin bu bilinçaltındaki bu kadim fantaziden dolayı kendi kendine ceza vererek (oto-kastrasyon) adeta kendi erkekliğini kendisi yok etmektedir.

İLK DEĞERLENDİRMEDE DİKKAT ETTİĞİMİZ KONULAR ŞUNLARDIR:

Cinsel siklusun ilk 2 aşaması istek ve uyarılmadır. Bunlar birbirini tetikleyen iki unsurdur. Yani istek uyarılmayı, uyarılma ise isteği tetikler. 5 duyumuz, içgüdülerimiz ve fantazi dünyamız isteği doğurur bu da uyarılmayı bereberinde getirir. İstek yoksa zaten uyarılma yani ereksiyonda gerçekleşemez. Bu noktada önce niye isteğin ya da uyarılmanın oluşmadığının üzerinde durmak gereklidir.

1-İki temel sorundan hangisi ön plandadır. Cinsel İstek Bozukluğu (Cinsel isteksizlik) mu? Cinsel Sertleşme Bozukluğu (Uyarılma sorunu) mu?

2-Mevcut sorun durumsal mıdır yoksa total mıdır? Yani duruma, yere, partnere göre sorun değişiklik gösteriyor mu?

3-Yavaş yavaş ilerleyici biçimde aylar içinde mi ortaya çıktı yoksa daha ani mi gelişti?

4-Erkek libidosunu (tüm hayat enerjisi) nerelere dağıtmaktadır? Cinselliğin onun için anlamı önemi ve ayırdığı zaman ne kadardır?

5-Sabah ereksiyonlarını gözlemliyor mu?

6-Sürdürücü etmenler nelerdir? kişideki seks dair abartılı beklentiler,mitler var mı? Olumsuz partner davranışları, sağlıksız yaşam koşulları, aile içi çatışmalar veya kötü alışkanlıklar söz konusu mu?

7-Bir erkeğin eşi ile seks yapmasının ya da yapamamasının altında yatan bir korku var mıdır? Seks yapmak bir kadınla yakınlaşmak demektir. Bir kadınla çok yakın olmanın anlamı o erkek için nedir? Korku yaratan ve seksten kaçınmasının altındaki neden veya nedenler nedir?

PSİKOJENİK SERTLEŞME SORUNLARININ BAŞLICA SEBEPLERİ:

1-Geçmişe ve çocukluğa dair suçluluk günahkarlık duyguları ve kefaret (otokastrasyon)

2-Korku tehdit algısı savunma ve kefaret (otokastrasyon) Örn sevgi nesnesini kaybetme korkusu

3-Performans anksiyetesi

4-Cinsel mitler ve psikoseksüel bilgisizlik (escort alışkanlığı gibi)

5-Partnerin kişinin erkekliğine dair negatif tutumları. Erkek olarak kabul görmediğini eşinin gözlerinde sözlerinde davranışlarında hissettirmesi

6-Atipik cinsel arzular (fetişizm gibi)

7-Homoseksüel kimlik karmaşaları ve homoseksüel arzular

8-Penis boyu takıntısı

9-Travmatik Mastürbasyon Sendromu

10-Partner tarafından yetersiz cinsel uyarı almak.

11-Sağlıksız yaşam koşulları (alkol uyuşturcu beslenme kilo…vs)

PSİKOJENİK EREKSİYON SORUNUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Terapide amacımız ise yaşam koşullarını düzeltmek, istek ve uyarılmayı arttırmak, alternatif yolları sunmak ve kişinin performansa hedefe değil hissetmeye yeniden odaklanmasını sağlamaktır. Bu noktada cinsel isteği arttıran bazı antidepresan ilaçlar, PD5 inhibitörler, androjenik ilaçlar yeri ve zamanında geçici olarak kullanılabilirler. Bu ilaçlar çoğu kez kişinin öz güveni sağlanana kadar kısır döngüyü kırmak için kullanılır sonra da azaltılarak bırakılır. Sadece bu ilaçlarda tedaviyi götürmeye çalışmak ise çoğunlukla başarısızlıkla sonuçlanacaktır.

Kişide kendine ve kendi bedenine dair negatif bir kök düşünce varsa önce onunla savaşmak esastır. “Ben başarısızım, yetersizim, beceriksizim” gibi negatif etiketler yıllar yıllar önce hatta çocukluktan bir erkeğe empoze edilmiş olabilir. Kötü düşünceleri iyi düşüncelerle yer değiştirmek kişiliği destekleyici psikoterapilerle ancak mümkündür. Tüm mesele kişiye kaybettiği (ya da hiç sahip olamadığı) bir “Fallus”a tekrar kavuşturmaktır aslında. Zamanla da kişiyi yatakta kendi bedenini seyreden bir “seyirci” rolünden çıkarıp, duygularıyla hissederek sevişen özgüvenli bir erkeğe dönüşümünü sağlamaktır. Bu açıdan sorunun merkezine çifti almak çok çok önemlidir. Çünkü bu sorun tek başına o erkeğin sorunu değil o çiftin sorunudur. Çift olarak ortak sorumluluk alınabildiğinde pskojenik ereksiyon sorununda çözüm de sadece an meselesi haline gelmektedir.

Sonrasında psikojenik ereksiyon sorununda altta yatan nedeni aramak ve ona odaklanmak bir terapist açısından çok önemlidir. Tanı ve altta yatan temel etmeni bulmak bazen çok zordur ve aylar sonra kendini hafiften hissettirebilir. Acele etmeden sabırla konuya eğilmek gerekir. Örneğin bir kadını cinsel olarak arzulamamanın altındaki neden ne olabilir? Seks yaparsan bir kadınla yakınlaşmış olursun; bir erkek neden yakınlaşmaktan korkar? Terk edilme korkusu yaşıyor mu? Anne ile ilişkisi bebeklik ve çocukluk çağında nasıldı? Eşinden yeterince cinsel uyarı alabiliyor mu? Daha önce seks dair hep almaya alıştığı ortamlar var mı? Atipik cinsel arzuları var mı? Çift ilişkileri nasıl? Evde güç iktidar kavgası yaşanıyor mu? Çalışma şartları nasıl? Libidosundaki kaçağı neyle kompanse etmeye (dengelemeye) çalışıyor? Seks yapılan ortam nasıl? Ciddi çocukluk çağı travmaları yaşanmış mı? Annenin evdeki değeri önemi neydi? Yanıt bekleyen onlarca soru olabilir ve bunların her biri soru olduğu kadar tedavinin de ta kendisidir.

Sonraki aşama ise cinsel terapinin davranışsal aşamalarına başlamaktır. Öncelikle çiftlere cinsel ilişki yasağı getirilir. Bu yasak kuşkusuz stresi azaltan önemli bir unsurdur. Bu noktada düşünsel fantaziler, mastürbasyon, partnerbasyon, erotik masaj eksersizleri ile başlanarak aşama aşama çiftin yakınlığının arttırılması hedeflenir. Korku çok güçlü bir duygudur ve hemen herşeyi bastırır. Korku ile tek başına mücadele etmek çok güçtür. Bu nedenle eşler arasındaki şehveti olabildiğince arttırmak korkunun etkinliğini azaltacaktır. Şehvet ve yakınlık bir noktaya eriştiğinde koit denemeleri ile süreç devam eder. Sabırla motive biçimde terapi seanslarına devam eden ve tamamlayan çiftler için sonuç çok büyük olasılıkla yüzgüldürücü olmaktadır.