Bugün Aİ ile ilgili en çok tartışılan husus teşhisin nasıl konduğu
ile ilgilidir.Çünkü sıklığı %0-60 ortasında bildirilmektedir.
Ortalama olarak %20 kabul edilmektedir(1).
Bildirilen sıklık ortasındaki bu büyük fark nasıl
açıklanabilir?
Bilindiği üzere şayet semen tahlili, ovulasyon testleri, HSG ve
laparoskopi (L/S) olağan olarak yorumlanmışsa bu hastaya Aİ
tanısı konur. Şayet ek testler yapılırsa Aİ tanısı da dramatik
olarak düşer. Ayrıyeten çok sigara, kafein ve alkol tüketiminin
olumsuz sonuçları da rutin testler ile bedellendirilmektedir. Yeniden IVF bilgilerine bakıldığında
transfer edilen embriyo kalitesine bağlı olarak düşük implantasyon oranları ile
karşılaşılmaktadır.
Bu da rutin testlerle ortaya çıkarılabilecek bir durum değildir.
Bazı otörler tekrarlayan gebelik kayıplarının sebepleri ile infertilite sebeplerinin
örtüşebileceğini öne sürmüşlerdir. Bunlardan biri antifosfolipid sendromudur. Bunun da özel
testleri vardır.
Aİ teşhisinde rutin L/S kullanımı, tıpkı endometriozis ve infertilite ortasındaki bağ gibi
oldukça tartışmalıdır. Birçok otör evre III-IV endometriozis ile infertilite ortasında kuvvetli bir
ilişki gördüğü halde bu uzlaşma evre I-II endometriozis için geçerli değildir.
Diğer taraftan, EndoCAN (prospektif, randomize, çok merkezli Kanada çalışması) erken evre
endometriozis ile subfertilite ortasındaki alakayı gösteren değerli bir çalışmadır. L/S’de evre I-
II endometriozis tanısı alan hastalardan bir kısmına ablasyon yahut rezeksiyon yapılmış, bir
kısmına ise bekle-görtedavisi uygulanmak üzere lezyonlara dokunulmamıştır ve operasyon
sonrası 36 hafta mühletle bu hastlar gözlenmiştir. Tedavi edilen kümede hastaların %31’i gebe
kalırken, öteki kümede bu oran %18’de kalmıştır (p<0.005)(2). Lakin emsal bir İtalyan
çalışmasında ortada bir fark bulunmamıştır.
İnfertil hastalara ortasında endometriozis oranı %30-50 olarak bildirilmektedir. Deneyimli
laparoskopistlerin elinde bile hastalığın mikroskopik boyutlarda olabilmesi ve birçok atipik
görüntü sergilemesi nedeniyle kesin tanısı zordur ( 3).Bu durumda endometriozis olgularına
da Aİ tanısı konabilir. Meğer hafif endometriozis olgularında bile tubal işlev bozuklukları
nedeniyle gebelik sonuçları olumsuz etkilenmektedir(4 ). Zira mikroskobik endometriozis
odakları tüplerde de olabilir ve bu da L/S ile ekarte edilemez.
Tubal hastalığa gelince, HSG her ne kadar infertilite tanısı için vazgeçilmez bir tetkik olup
tüplerin açık olup olmadığını gösterse de tubal patoloji ve anatomi hakkında L/S’den daha
yetersiz olduğu konusunda uzlaşma vardır(5). L/S ile denetimli çalışmalarda HSG’nin
olguların %84’ünde en az bir anatomik ve fizyolojik anomaliyi atladığını göstermiştir( ).
Buradan çıkacak sonuç Aİ tanısı alan hastaların bir kısmı teşhis konmamış tubal faktör ya da
endometriozise bağlı infertildir.
Prematür ovaryan yaşlanma (POY) yeniden gözden kaçan ve Aİ tanısı konmasına yol açan bir
başka durumdur. Son vakitlerde birtakım bayanlarda ovarian yaşlanmanın daha erken başladığı
ve bu sürecin overde kalan folliküllerin total sayısı ile alakalı olduğu bildirilmektedir ( ).
Normalde 30-31 yaşlarında follikül sayısı başlangıçtakinin yarısına iner ve subfertilite
durumu başlar. 37-38 yaşlarında ise overde yaklaşık 25.000 follikül kalır, bu kritik bir
noktadır ve menapoza gerçek en kıymetli kademedir. 51 yaş civarında ise yaklaşık 1000 follikül
kalmıştır ve bu durum menopoz olarak kabul edilebilir( ). Fertilitenin süratle azaldığı 37-38 yaş
ile 51 yaş ortası çabucak hemen sabittir ve 13.5 yıldır. Şayet bir bayanda fertilitenin hızlı
azalması 37 yaşından evvel olursa menopoza da erken girer. Literatürde bayanların yaklaşık
%10’unda 45 yaştan evvel, %1’inde de 40 yaştan evvel menopoz görülür. Bu durumda bu
kadınlarda kimsenin beklemediği yaşta fertilite azalmakta, lakin bu tanınmadığı için Aİ tanısı
konmaktadır. Lakin dikkatli bir inceleme ile bu hastalar tanınabilir. En muteber bulgu
gonadotropinlerle yapılan stimulasyona yaşı ile uyumsuz yanıt alınmasıdır. Ayrıyeten bazal FSH
seviyeleri yükselmiş, ovarian işlev testleri olağandışı, antral follikül sayısı düşük ve ailede
erken menapoz öyküsü olabilir.
Sonuçta bildirilen sıklık oranları ortasında bu kadar büyük fark olması gerçek Aİ tanısının
konamamasından kaynaklanmaktadır. Bu durumda birtakım otörler tarafından terminolojide de bir
değişiklik gerekebileceği şöyle ki Aİ yerine teşhis konmamış infertilite tanısı önerilmektedir( ).
Tedavi
İnfertilite müddeti 3 yıldan fazla olan Aİ tanısı almış olguların %60’ı tedavi görmeksizin gebe
kalabilmektedir( ). Lakin bu hastalar genç olsalar bile 3 yıl daha beklemelerini önermek
oldukça zordur. Dahası 3 yıldan sonra her yıl için fertilite %24 oranında düşmektedir( ). 35
yaş ve altı için aylık fekundite 0.20-0.25 iken Aİ tanısı almış hastalarda bu oran 0.013-0.041
civarındadır. Bu nedenle bu hastalarda beklemek yerine tedavi önermek daha mantıklı
görünmektedir.
Her hangi bir sorun tesbit edilememişse çoklukla ampirik tedavi verilir. Bunlar; CC, IUI,
CC+IUI, FSH, rec-FSH, HMG ve IVF.
Cochrane bilgilerine baktığımızda bekle-gör tedavisi, cc, yalnızca IUI, IUI+KOH, IVF ve
GIFT’in karşılaştırıldığı mevcut 4 adet randomize denetimli çalışma gözden geçirilmiş ve bu
çalışmalarda aşağıdaki araştırmalar yapılmıştır:
1. çalışma IVF vs IUI, IVF vs IUI+KOH
2. çalışma IVF vs IUI, IVF vs IUI+KOH, IVF vs GIFT
3. çalışma IVF vs bekle-gör
4. çalışma IVF vs GIFT
Canlı doğum oranları açısından IVF ile IUI yahut IUI+KOH ortasında manalı bir fark
bulunamadı. IVF ile bekle-gör tedavisi ortasında manalı bir fark vardı. IVF ile GIFT arasında
canlı doğum açısından manalı bir fark yoktu, lakin klinik gebelik oranları IVF’te fazla idi.
Sonuç olarak bu çalışmalara bakarak bu tedavilerden hangisinin başkasına üstün olduğunu
söylemek zordur. Çünkü bu çalışmaların örnek sayıları azdır, takip müddetleri yetersizdir ve
denekler eşit değildir. Çoğul gebelik ve OHSS üzere komplikasyonlar çalışmaların çoğunda
bildirilmemiştir. Hangi tedavinin daha faal olduğunu söylemek için daha geniş ve yan
etkileri de içeren, maliyet hesabının yapıldığı çalışmalara muhtaçlık vardır.
Kaynaklar:
1. Penney LL, Unexplained infertility, www.fertilitynetwork.com/articles
2. Marcoux S,et al.Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild
endometriosis. N Eng J Med 337:217, 1997
3. Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis N Eng J Med 328:1759-69, 1993
4. Cook AS, Rock JA. The role of laparoscopy in the treatment of endometriosis. Fertil Steril
55:663-80, 1995
5. Mol BWJ, et al. Comparison of hysterosalpingography and laparoscopy in predicting
infertility outcome. Hum Reprod 14:1237-42, 1999
