Aşırı etkin mesane (AAM) sıkışma tipi idrar kaçırma ile birlikte olabilen, ekseriyetle sık işeme ve noktüri (gece işemeleri) ile seyreden sıkışma hissi (urgency) dir. AAM sendromu ise bu semptomları açıklayabilecek lokal patolojik yahut metabolik neden olmamasına karşın sıkışma hissinin duyulmasıdır.
Detrusor ( mesane adalesi) çok aktivitesi (DAA) ise ürodinamik bir müşahede olup mesane dolum fazında resen yahut provokasyonla oluşan detrüsor kasılmalarının kaydedilmesi ile karakterizedir bu kasılmalar çok faal mesane semptomlarına yol açabilir yahut inhibe edilerek açmayabilirler. DAA iki kısımda incelenir:
-Nörojenik detrusor çok aktivitesi: Şayet ilgili bir nörolojik sebep
varsa kullanılır.
-Açıklanamayan (İdiopatik) detrusor çok aktivitesi: Belli bir
sebep yoksa kullanılır.
Ani sıkışma hissi (Urgency) anahtar semptom olup ertelenmesi güç ani zorlayıcı işeme isteğidir bunu fizyolojik olarak mesanenin çok dolması ile ortaya çıkan kuvvetli işeme isteğinden (sıkışma /strong desire) ayırmak gerekir.Urgency hastalarda sık işemeye (frequency= enaz 8 kere işeme/24 saat), gece işemelerine (nocturia) ve 1/3 hastada sıkışma tipi idrar kaçırmalarına (SıTİK) yol açar.
AAM li hastaların 1/3 ünde SıTİK yahut Karışık tip idrar kaçırma (KTİK) vardır ki bunlar Islak tip AAM olarak isimlendirilir ,2/3 ünde ise İK yoktur ani sıkışma hissi barizdir bunlarda kuru tip AAM dir.
AAM nedenleri:
-
Nörojenik nedenler:
-İnme
-Parkinson hast.
-Multiple skleroz
-Medulla Spinal travmaları
-Medulla spinalisin iltihabi hastalıkları ve gelişimsel anomalileri.
-
Nörojenik olmayan:
-Mesane enfeksiyonu
-Mesane Çıkım Tıkanıklığı[iyi huylu prostat büyümesi(BPH), pelvik
organ prolapsusu, üretral divertikül ..]
-Cerrahi sonrası ( enkontinans cerrahisi)
-Mesane taşı, mesane tümörü ve yabancı cisim.
ABD ve Avrupa da AAM görülme oranı % 17 ve bunların % 37 sinde idrar kaçırma var ve tedavi gerekli.
Islak ve kuru AAM sıklığı yaşla artıyor ,kuru AAM erkeklerde sık (E=%13,6 vs K=%7,6). Islak AAM bayanlarda sık (K=%9,3 vs E=2,4)
Sıkışma tipi idrar kaçırma (SıTİK) erkeklerde sıklıkla BPH ile birlikte.
AAM tanımlanmalı ve tedavi edilmelidir çünkü:
-AAM hayat kalitesini besbelli olarak bozuyor
-AAM de depresyon görülme oranı diabet, hipertansiyon ve romatoit
artrit ile benzeri oranda
-AAM yaşlılarda düşmeye bağlı yaralanmaları artırır.Yapılan
çalışmalarda haftada 1 yahut daha fazla sıkışma tipinde idrar kaçıran
yaşlılarda düşme ve kırık mümkünlüğü % 26-34 artmış
-Ülke bütçelerine yüksek maliyet getirmekte (%63 inkontinans pad leri,
%20 dr. konsültasyonları, %10 ilaç maliyeti)
AŞIRI ETKİN MESANEDE TEŞHİS:
-
Hikaye çok kıymetli: mesane günlüğü gündüz ve gece idrar sıklığı, işemeler ortası rahat mühlet ,ani sıkışmalar varmı ne kadar erteleyebiliyor, idrar kaçırıyormu ve hangi tip kaçırma,pad kullanıyormu ne sıklıkta değiştiriyor,idrarı başlatmada ve/veya yapmakta zahmet,retansiyon (idrar yapamama) öyküsü,
-
Nörolojik hastalık hikayesi
-
Vajinal yahut inkontinans cerrahisi hikayesi
-
Radyoterapi hikayesi
AAM de tedavi:
-
Hayat stilinde değişiklik
-
Pelvik taban adaleleri eğitimi
-
Davranış tedavileri
-
Elektriksel ve manyetik uyarılar
-
Farmakolojik tedaviler
-
Mesane içi uygulanan tedaviler
-
Sakral nöromodülasyon
-
Cerrahi tedaviler.
Hayat usulüne müdahale
-
Şişmanların zayıflatılması;şişmanlarda StresTİK 4.4, SıTİK 2.2 misli daha fazla
-
Kafein alımının azaltılması
-
Aşırı sıvı alanlarda kısıtlama ve karbonatlı sıvıların azaltılması
-
Kabızlığın giderilmesi (bol fibrinli gıdalar)
-
Sigaranın bırakılması; nikotin detrüsora direkt uyarıcı tesirle kontraksiyonlarda artışa yol açmakta.
Pelvik taban adalelerinin eğitimi
Pelvik taban adaleleri kasılmalarının refleks yahut istemli olarak detrüsor kasılmalarını inhibe ettiği mantığından yola çıkılıyor.Bu maksatla:
-
Kegel egzersizleri
-
Biofeedback uygulanabilir.
Davranış tedavileri
-
Mesane eğitimi
-
Zamanlı işeme
-
Alışkanlık eğitimi
Mesane eğitimi
Hastanın etkin iştirakini gerektirir ve üç ana temele dayanır.
1-Eğitim: kontinans düzenekleri anlatılarak urgency(ani sıkışma) denetim teknikleri öğretilir.
-sebepsel ikazları (ör.Damlayan musluk,su sesi) ortadan kaldırmak
-perineal baskı uygulamak ve pelvik adaleleri kasmak
-başka şeyler düşünmeye teşvik etmek
-ayakta durmak bacakları çaprazlamak ve parmak uçlarında yürümek
2-İşeme programı:
Saat başı işemeye yönlendirilir , tutsada kaçırsada ortalarda istemli
işememesi gerekir ,urgency denetim teknikleride burada kullanılır.
İşeme günlüğünde işemeler ortası bir saatten kısa ise 30 dakikalık
aralarla başlatılabilir. Hastalar olağan sıvılarını almalıdır.
Bir saatlik aralık sağlandığında haftada 15 dk. uzatılır.
3- Müspet dayanak:
Programa ahengi ve ilerlemeyi kıymetlendirmek ,işeme aralıklarındaki
uzamayı görmek için işeme günlüğü ile hastalar işeme olayını
kendileri takip etmeli. Bu eğitim peryodunda tabipte herhafta
görerek ilerlemeyi kıymetlendirmeli ve işeme aralıklarını ayarlamalı,
hastayı cesaretlendirip takviye sağlamalı
Zamanlı işeme:
Sabit aralıklı bir işeme programı tüm tedavi boyunca değişmez.
Özellikle bağımsız olarak tuvalet olayını sağlayamayanlarda bir
yardımcı her 2-4 saatte bir işemeyi sağlatır.
Ayaktan hastalardada orta dereceli kaçırması olan ve sık işeme
paterni göstermeyenlerde 2 saatlik aralıklar faydalı olabilir.
Elektriksel ikaz:
Vajene konulan problarla pelvik taban adalelerine elektriksel ihtar yapılır.Her gün ve 2 yıla kadar uzayan müddetlerde uygulama gerekmesi kıymetli olumsuzluklarıdır.
Elektromanyetik tedavi:
Vajinal bir prob olmaksızın pelvik adaleleri ve sakral kökleri uyarmayı hedefler. Tesir sistemi tam bilinmemekle bir arada pasif pelvik taban idmanları ve detrüsor çok aktivitesini baskılayarak tesir ettiği sanılmakta. En kıymetli dezavantajı ofis ortamında tekrarlayan seanslar gerektirmesidir, bilinen bir yan tesiri yoktur. Hem Sı TİK hemde Gerilim TİK da tesirli olabilir.
Farmakolojik Tedavi:
Mesane adalesindeki(detrüsor) istemsiz kasılmaları azaltmak emeliyle değişik ilaçlar kullanılabilir.
Bunlar içinde ençok kullanılanlar antimuskarinik (antikolinerjik) ilaçlardır. Mesane adalesinin uyarılması muskarinik reseptörler aracılığıyla asetilkolin uyarılmasıyla olmaktadır. Bu antimuskarinik ilaçlar reseptör seviyesinde asetilkolin ile rekabete girerek reseptörleri bloke etmekte ve asetilkolin uyarılmasını azaltmaktadırlar.Bu ilaçların kontraktil muskarinik reseptörler yanı sıra duysal reseptörleride baskıladıkları öne sürülmektedir. Aktüel antimuskariniklerin aktiflikleri çok benzeridir ,etkileri ortalama 2 haftada başlar.
İlaçların aktifliği ve yan tesirleri hastadan hastaya değişebilir:
İdrar kaçırma %70-75 azalırken
İşeme sıklığı % 20-30 azalabilir
İşeme hacmi % 10-20 artabilir.
Muskarinik reseptörlerin mesane dışında kalp damar sistemi, gastrointestinal sistem, göz,santral hudut sistemindede bulunması nedeniyle istenmeyen yan tesirleri olabilmektedir, en değerlileri:
Ağız kuruluğu,kabızlık,bulanık görme, bilişsel bozukluklar (dikkat azalması ,hafıza problemleri), çarpıntı sayılabilir.
Mesane içi uygulanan ajanlar
-
Capcaisin
-
Resiniferatoxin (RTX)
-
Botulinum toxin (botox=BTX)
İlk iki husus tekrarlanan uygulamalar ile duysal nöronları değişik düzeneklerle desensitize ve inaktive ederek tesir yaparlar rutin kullanıma geçmemiştir Türkiyede preparatları yoktur.
Botulinum toksini piyasadaki ismiyle botox=BTX bilhassa anti muskarinik tedaviye dirençli olanlarda uygulanmaktadır.Hem nörojenik hemde idiopatik AAM de tesirli sonuçlar alınmıştır.Toplam 100-200 ünite BTX sulandırılarak mesane adalesinde 30 başka bölgeye enjekte edilir, 6-9 ayda bir tekrarı gerekmektedir.
Sakral nöromodülasyon
Medulla spinalisteki sakral 3 düzeyinin (S3) bir müdahale ile yerleştirilen bir elektrod ve jeneratörle daima uyarılmasına dayanır. Hastaların % 80 inde depolama semptomlarında %50 üzerinde düzelme görülmekle birlikte çok değerli bir sistemdir.
Büyütme sistoplastisi (Clam operasyonu):
Tedaviye dirençli ,özellikle nörojenik AAM li önemli semptomları olan hastalarda son seçenek. Maksat düşük basınçlı yüksek işlevsel kapasiteli mesane oluşturmaktır. Mesanenin deniz kabuğu üzere ortadan ikiye bölünmesi ile detrüsor kasılmalarını azaltmak, ortaya barsak kesimi eklenmesi ilede hem işlevsel kapasiteyi artırmak hemde istemsiz kontraksiyonlara tampon vazifesi görmek amaçlanır.