Ateşli Nöbetler

Çocuklarda ateş sara krizlerine yol açabilir. Ateşli nöbetler santral sinir sistemi enfeksiyonu (beyin enfeksiyonu) olmaksızın ateşle tetiklenen selim nöbetlere kalıtımsal yatkınlık olarak tariflenebilir.

Çocuklarda ateş sara krizlerine yol açabilir. Ateşli nöbetler santral sinir sistemi enfeksiyonu (beyin enfeksiyonu) olmaksızın ateşle tetiklenen selim nöbetlere kalıtımsal yatkınlık olarak tariflenebilir. Yaşa bağımlı bu durum 6 ay ile yaş arasında görülür. En sık ise 18-22 aylık çocuklarda ortaya çıkar. Sıklıkla viral enfeksiyonlara bağlı olan nöbetler genellikle ateşin çıktığı ilk gün görülür.

İLK ATEŞLİ NÖBET İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ NEDİR ?

Bağımsız risk faktörlerinden 2 veya daha fazlası bulunan çocukların ateşli nöbet gelişimi beklenir.

• Ateşli nöbet öyküsü olan birinci veya ikinci derece akraba varlığı

• Doğum sonrası hastaneden 28 günlükten sonra ayrılma öyküsü

• Ailenin çocuğun gelişiminin yavaş olduğunu fark etmesi

• Yuvaya gitmek

KOMPLEKS VEYA BASİT ATEŞLİ NÖBET NEDİR?

Bu sınıflandırma hastalığın prognozunu (gidişatını) tahmin etmek için yararlıdır. Basit ateşli nöbetlerde,

• Nöbet öncesinde nöroljik hastalığı olmayan 6 ay ile 5 yaş arasındaki çocuklardaki

• 15 dakikadan kısa süren jeneralize nöbet (tüm vücudun kasılması)

• Ateşli hastalıkta 24 saat süresinde bir kez tekrar eder.

• Kompleks ateşli nöbetler ise,

Uzamış (>15 dakikadan uzun)

• 24 saat süresinde 2 veya daha fazla tekrarlayan

• Fokal (örneğin koldan) başlangıç özelliklerinden bir veya daha fazlasını gösterirler.

• Eğer ateşli tek nöbet 30 dakikadan uzun sürerse veya tekrarlayan nöbetler arasında hastanın bilinci açılmazsa ateşli nöbete bağlı status epileptikus söz konusudur.

ATEŞLİ NÖBETLERİN TEKRARLAMA RİSKİNİ ARTIRAN FAKTÖRLER NELERDİR?

İlk ateşli nöbet sonrasında hastaların yaklaşık yarısında nöbetlerin tekrarlaması, tekrar nöbeti olanların yarısının ise en az bir nöbet daha geçirmesi beklenir. Tekrarlayan nöbetler,

• İlk ateşli nöbetini 1 yaşından küçükken geçiren, düşük ateşte nöbeti olan ve nöbeti kompleks olan

• Birinci derece akrabalarında ateşli nöbet öyküsü olan

• Nörolojik gelişimi etkilenmiş hastalarda beklenir.

• Hangi hastalarda BOS (Belden su almak) incelemesi yapılmalıdır?

Ateşli nöbetlere acil yaklaşımda santral sinir sistemi enfeksiyonunun dışlanması önem taşır. Özellikle 2 yaş altı hastalarda ateşin yanında eşlik eden semptomların varlığında, status epileptikus veya kompleks ateşli nöbet ile başvuruda BOS incelemesi gereklidir. Bir yaş altında ateşli nöbet ile başvuran her hastaya BOS incelemesi yapılması önerilmektedir.

ATEŞLİ NÖBETTE EEG İNCELEMESİ YAPILMALI MIDIR?

İlk basit ateşli nöbet sonrasında yapılan EEG incelemesinin hastalığın tekrarı veya epilepsi gelişimini belirlemede yararı yoktur. Tekrarlayan nöbetler sonrası veya kompleks özellikler taşıyan ilk nöbet sonrası EEG incelemesi önerilmektedir.

Ateşli nöbet geçiren hastalarda epilepsi (sara) gelişimi için belirleyici risk faktörleri nelerdir?

• İlk ateşli nöbet öncesinde nörolojik hastalık veya gelişimsel geriliğin varlığı

• Ailede epilepsi öyküsü

• Kompleks ateşli nöbetler

Ateşli nöbetler geçiren hastaların mental ve davranışsal gelişimi etkilenir mi?

Ateşli nöbet geçiren hastaların okul başarısının yaşıtlarından farklı olmadığı gösterilmiştir.

PROFİLAKTİK (KORUYUCU) TEDAVİ KARARI NASIL VERİLMELİ VE UYGULANMALIDIR ?

Ateşli nöbet tedavisinde birinci basamak ailenin bilgilendirilmesi ve tekrar güven kazandırılmasıdır. İlk basit ateşli nöbet sonrasında profilaktik tedavi önerilmez. Sık tekrarlayan nöbetleri olan, eşlik eden nörolojik hastalığı bulunan hastalarda ve kompleks ateşli nöbetlerde profilaksi uygulanabilir. Kesintisiz profilaksi için her gün kullanılan fenobarbital veya valproik asit tercih edilirken, aralıklı profilaksi ateşli günlerde kullanılan benzodiyazepinler uygundur.

SICAK SU EPİLEPSİSİ (ATEŞLİ NÖBETLERİN BİR VARYASYONU)

Ülkemizde görülen ilginç bir epilepsi rahatsızlığına hasta örnekleriyle bakalım.

Dört yaş beş aylık erkek hasta annesinin fark ettiği banyo sırasında durgunlaşma, sabit bir noktaya bakma ve sonrasında uyuklama yakınmasıyla başvurdu. Psikomotor gelişimi yaşına uygun olan hastanın öncesinde ateşli nöbet veya ailede epilepsi öyküsü yoktu. Nörolojik muayenesi normal idi. Hastanın manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) ve nöbetler arası elektroansefalogramı (EEG) incelemesi normal olarak saptandı. Sıcak su ile yapılan banyoda başı ıslatılmayan ve 35°C su ile tüm bedeni yıkanan hastanın şikayetlerinin tekrarlamaması üzerine hasta ılık su ile banyo yapması önerilerek yakınmasız izleniyor

Bir yaş altı aylık kız hasta başına her su temasıyla, yüzünü bile yıkarken, sabit bir noktaya bakma, dişlerini sıkma ve morarma yakınmasıyla başvurdu. Psikomotor gelişimi yaşına uygun olan hastanın öncesinde ateşli nöbet veya ailede epilepsi öyküsü yoktu. Nörolojik muayenesi normal idi. Nöbetler arasında uyanıklık EEG’sinde zemin ile karışan keskin dalgalar, uyku EEG’sinde ise sağ frontal bölgeden kaynaklanan nadir keskin dalgalar saptandı. Manyetik rezonans görüntülemesi normal sınırlardaydı. Valproik asit tedavisi başlanan hastanın nöbetlerinde azalma oldu. 3 yaşında duş alırken sürekli zıplama tarzı hareketleri gelişen hastaya koruyucu amaçlı duştan bir saat önce klonazepam verildi. Tedaviyle zıplamaları tamamen kayboldu.

Sıcak su epilepsisi daha çok erkek çocuklarda, okul öncesi ve okul çağında bildirilmiştir. Hastalarda daha çok karmaşık kısmi nöbetler izlenmiş ve nöbetler arası EEG’lerin yalnızca %15-20’sinde patolojik değişiklikler saptanmıştır. Yalçın ve ark. 25 olguluk serilerinde en belirgin tetikleyici etmenleri suyun sıcaklığı ve başa bir kapdan dökülmesi olarak saptamışlardır. Birinci olgunun cinsiyet ve yaş grubu bildirilen diğer olgularla uyumluydu. Nöbetleri dalma şeklinde aurayla başlayıp bilinç bulanıklığı ile sonlanmakta olan karmaşık kısmi tipteydi. Nöbetler arası EEG’sinde patoloji saptanmamıştı. Yıkanma şekli oturarak, bir kaptan başına sıcak su dökme şeklindeydi. Stensman ve Ursing SSE patojenezinde kompleks taktil ve ısıl uyarıyı sorumlu tutmuşlardır. Laboratuvar ortamında hastaların başına sıcak su dökülerek tetiklenen nöbetlerin, sıcak suya batırılmış havlular, sauna ve sıcak hava üflemeyle oluşmadığını göstermişlerdir. Santishchandra hastalarda bozulmuş termoregülasyona bağlı artmış kafa içi ısısının nöbetlere yol açtığını ileri sürmüşlerdir. Sıcak su epilepsi tedavisinde başın ılık suyla ve daha kısa süreli yıkanmasını içeren önlemler öncelikle önerilmektedir. Birinci olgunun nöbetleri beden sıcaklığı altında su ile yıkanmayla kontrol altına alınmıştır.

Sıcak su epilepsisi olgularında karbamazepin, fenitoin ve valproik asit tedavide kullanılan antiepileptiklerdir. İkinci olgunun uyanıklık ve uyku EEG’sinde patolojik bulgular saptandığı için tedavide valproik asit tercih edildi. Hastanın izleminde duş esnasında bacaklarda miyoklonileri ortaya çıkınca tedaviye eklenen klonazepam’a tam yanıt alındı. Ülkemizde su ile ilişkili epileptik durumlarla sağlam çocuk izleminde karşılaşılabilir. Nöbete yol açan diğer durumlar dışlandıktan sonra su sıcaklığının 35-37 C arasına düşürülmesi veya klonazepam koruyucu verilmesi basit önleyici tedaviler olarak çocuk hekimleri tarafından uygulanabileceğini, uzun süreli antiepileptik kullanımının tipik seyretmeyen ve patolojik bulguları olan hastalara saklanması gerektiğini düşünüyorum.