- Böbrek Reflüsü (Vezikoüreteral reflü- VUR)
İdrar kesesi (mesane) içinde depolanan idrarın geriye gerçek idrar kanalları (üreterler) ve böbreğe gerçek kaçmasıdır. Bu durum böbreğe bakteri ulaşmasını kolaylaştırarak böbrekte işlev kaybı ile sonuçlanabilecek enfeksiyonlar oluşmasına ve idrar kanallarıyla böbreğin genişlemesine (hidronefroz) yol açabilir.
VUR’nün en kıymetli nedeni üreterlerin mesaneye boşaltım yaptığı son bileşke kısımlarında gelişim kusurunun bulunmasıdır (Primer VUR). Bu kusurun genetic olarak oluştuğu ve bu nedenle tıpkı aile içinde görülme sıklığının olağandan daha yüksek olduğu bilinmektedir. VUR olan bir çocouğun kardeşinde de VUR olma mümkünlüğü %30 civarındadır ve bu nedenle control edilmesi önerilir.
İdrar kanalı-mesane bileşkesi olağan iken doğumsal olarak çift idrar kanalının bulunması durumunda ya da mesane içinde çok derecede basınç artışının olduğu durumlarda da (mesane çıkışı tıkanıklığı, mesanede çok kasılmaların olduğu nörolojik hastalıklar gibi) böbrek reflüsü oluşabilir (ikincil VUR).
- Belirtiler, Bulgular ve Teşhis
Henüz anne karnında takip edilen bir fötüsün böbreklerinde ultrasonografi ile genişleme tespit edildiğinde akla gelmesi gereken nedenlerden birisi VUR’dür. Bu çocukların doğum sonrası tekrar kıymetlendirilmesi ve gerekli görülürse VUR teşhisi için kullanılan mesane içine ilaç verilerek çekilen radyolojik tetkik (voiding sistoüretrografi) yapılır.
Bebeklik çağında ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren her çocukta VUR’den şüphelenmek gerekir. En sık karşılaştığımız hasta kümesi ise okul öncesi yaşta sık tekrarlayan enfeksiyonlar ile gelen kız çocuklarıdır. Bu çocuklarda gündüz-gece idrar kaçırmaları da görülebilir ve ekseriyetle kabızlık bulunur.
Çocuklar için hiçbir yan tesir ve ziyanı olmayan ultarsonografi yapılarak böbrekte genişleme görülebilir. Lakin ileri derecede olmayan reflülerde bu bulgu ortaya çıkmayacağı için, ultrasonografi teşhis için kâfi değildir. Bebekler ve çocuklar için biraz zahmetli olmakla birlikte şu anda tüm dünyada VUR kuşkusu olanlar için kullanılabilen en uygun teşhis metodu mesaneye sonda takılarak ilaç verilip, doldurma ve işeme esnasında imajların alındığı VSUG’dir. Bu tetkik esnasında çocuğun bir ölçü radyasyona maruz kalması kaçınılmazdır. Lakin, varsa VUR’nün gerçek teşhisi edilmesini, mesanede ve çıkışında reflüye neden olabilecek eşlik eden öteki bir anormallik olup olmadığını ve varsa reflününün dercelendirilmesini sağlayan en faydalı formül budur.
VUR tespit edildi ise böbreğe herhengi bir ziyan verip vermediği böbrek sintigrafisi (DMSA Sintigrafi) yapılarak anlaşılır. Bu test için de çok düşük ölçüde radyoaktif husus damar yolu ile verilerek böbreğin etli kısmında reflüden ötürü oluşabilecek kayıplar (renal skar) değerlendirilir.
Tedavi
Öncelikle VUR’ye yolaçabilecek mesane sorunları varsa bunların tahlili gerekir. Mesane çıkışında tıkanıklığa neden olan anormallik varsa ortadan kaldırılır, çok kasılmalar oluyorsa gevşetici ilaç tedavisi başlanır.
Düşük dereceli (birinci, ikinci ve üçüncü dereceler ) primer VUR için temel yaklaşım takiptir. Takip esnasında düşük dozda daima antibiyotik verilerek yeni enfeksiyonların geçirilmesi engellenmeye çalışılır,aralıklı olarak idrar kültürü takibi ve yılda 1 sefer VSUG ve renal sintigrafi çekilmesi önerilir. Bu esnada kabızlık varsa diyet veye ilaçla kesinlikle önlenmelidir. Ayrıyeten idrar yapma esnasında çocuğun ayakları yere değecek biçimde oturup öne eğilerek, karın içi basıncını artırarak üst üste iki kere idrar yapmasını sağlamak (ikili işeme) kıymetlidir. Çocuğun büyüme ve gelişmesi ile idrar kanalı ve mesane bileşkesinin de gelişerek reflünün zaten yatışması beklentisi ile bu takip ergenliğe kadar sürdürülebilir.
Operasyon gereken durumlar: 1) Teşhis edildiğinde yüksek dereceli olan VUR’ler 2) 3. derecede olsa da iki taraflı olan ya da ağır renal skar oluştuğu için yeni enfeksiyon risklerinin göze alınamadığı durumlar
3) Hami antibiyotik tedavisine karşın engellenemeyen enfeksiyon ataklarının olması
Cerrahi tedavi temel olarak, açık ya da endoskopik olarak iki formda yapılabilir. Açık cerrahide idrar kanalı-mesane bileşkesinde geriye dönüşe müsaade vermeyecek yeni bir bileşke oluşturulur ve muvaffakiyet bahtı %95’lerdedir. Endoskopik teşebbüs ile idrar kanalı-mesane bileşkesine bir unsur enjeksiyonu ile kısmi bir kapatma uygulanır, fakat açık tamirat kadar yüksek muvaffakiyete sahip değildir. Tekrarlanan teşebbüslere gerek duyulabilir.
Operasyon sonrası doktorunuz düşük dozda esirgeyici antibiyotiği bir müddet daha kullanmanızı isteyecektir. 3. Ya da 6. ayda yapılabilecek VSUG denetiminden sonra reflünün büsbütün düzeldiği görülürse antibiyotik kesilecektir.
Böbrekte doku kaybı olan çocukların kan basıncı ölçümleri kesinlikle sistemli olarak yapılmalıdır. Çocukluk çağında yüksek tansiyonun başta gelen nedenlerinden birisi böbrekte reflü ve geçirilmiş enfeksiyonlar sonrası skar gelişimidir.
