Alerjik hastalıklar içinde hayati tehdit eden en önemli tepki anafilaksidir. Antrenmanın yol açtığı yahut besin ile bağlantılı idmana bağlı anafilaksi az görülen bir durumdur, fakat giderek daha sık karşımıza çıkmaya başladı.
Egzersize bağlı Anafilaksi Nedir ?
Anafilaksi, başta deri, teneffüs yolu, gastrointestinal sistem ve kardiyovasküler sistem olmak üzere birçok organ ve sistemi tutan, potansiyel olarak hayatı tehdit eden sistemik hipersensitivite ( çok hassaslık ) tepkisi olarak tanımlanmaktadır.
Anafilaksi genel olarak toplumlara nazaran değişse de % 0,09–5,1 ortasında değişmektedir. Antrenmanın yol açtığı anafilaksi, toplumda görülen anafilaksinin az bir alt tipidir. Kimi araştırmacılar tarafından antrenmanın neden olduğu anafilaksinin tüm anaflaksi olaylarının % 1,5’ini oluşturduğunu bildirmektedir.
Egzersize bağlı anafilaksi idman başladıktan sonra bedende kaşıntı, kızarıklık, ürtiker, anjiyoödem, nefes darlığı, hırıltılı teneffüs, tansiyon düşüklüğü sonrasında baş dönmesi ve bayılma ile kendini gösterir. Bu klinik tablo birinci olarak atletlerde atletlerde karşımıza çıksa da daha sonra idman yapan başka şahıslarda de ortaya çıktığı saptanmıştır.
Özellikle antrenman başladıktan sonra ortaya çıkması ve sıcak soğuk terleme üzere öbür fizikî ürtiker nedenlerine bağlı olarak görülmemesi antrenmana bağlı anafilaksi için değerli bir bulgudur.
Egzersize bağlı gelişen bu klinik tablo iki kümesi ayırılır:
-
Sadece idman sonrasında gelişen antrenmanın yol açtığı anafilaksi
-
Bazı besinlerin alınmasından sonra idmanla birlikte ortaya çıkan besin bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksidir.
Sadece idmanın yol açtığı anafilaksi yahut besin bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi her yaştan ve etnik kökendeki hastaları etkileyebilir. Bugüne kadar ki hadiseler, 4 ila 74 yaş ortasındaki hastaları kapsayan geniş bir yaş aralığına yayılmaktadır. Genç yetişkinlerde görülme sıklığının artmış olduğu bildirilmektedir. Hem bayan hem de erkeklerin eşit olarak etkilendiği ve etkilenen bireylerin eş vakitli alerjik hastalığa atopik bir yapıya sahip olduğu görülmektedir.
Egzersize bağlı anafilaksi belirtileri çoklukla orta şiddette idman ile tetiklenir. En yaygın olarak neden olduğu düşünülen faaliyetler hafif yürüyüş, aerobik hareketler, koşma, basketbol bisiklete binme ve dans etmek olabilir. Antrenmana bağlı anafilaksi hastaları için büsbütün inançlı bir idman yoktur. Semptomlar, çok biçimde idman yapan atletlerde olduğu üzere, bahçe işleri üzere hafif fizikî efor sarf eden bireylerde de gelişebilir.
Egzersize bağlı anafilaksi evvelce kestirim edilebilir değildir. Kimi hastaları etkilen, idmanın yoğunluğun bazen birebir hastalarda birebir semptomlara neden olmayabilir. Ayrıyeten öteki hastalarda ise tıpkı antrenmanlar semptomlara yol açmayabilir. Birtakım dış faktörlerin antrenmana bağlı anafilaksiyi etkileyebileceği düşünülmektedir. Sıcak ortam, yüksek nem ve soğuk ortam, belirtilerin oluşumuna katkısı olabileceği düşünülmektedir.
Gıdaya bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi hastalarda anafilaksiyi tetiklemek için besin ve fizikî eforun birlikte olması gereklidir.
Gıdaya bağımlı antrenmanın yol açtığı anafilaksi ile en çok bağlı olan besinler buğday, bilhassa de buğdayın içindeki ω5-gliadin ve karidestir, fakat öbür besinler, coğrafik dağılım ve kültürel diyet alışkanlıklarına nazaran farklılık gösterebilir.
Akdeniz bölgesinde, sebzelerle anafilaksi daha çok görülür. Neden olarak sebzelerle polenler ortasında çarpaz tepkiye yol açan alerjenlerden olan lipid transfer proteinine (LTP) karşı hassaslığın neden olduğu düşünülmektedir.
Avrupa da domates, tahıl ve yer fıstığı en sık görülen alerjenik besinlerdir.
Asya popülasyonlarında buğday ve kabuklu deniz eserleri yaygındır.
Japon popülasyonunda ise buğday ve bilhassa omega-5 gliadin allerjeni en sık görülenlerdir. Başka etken besinler ortasında deniz mahsulleri (özellikle kabuklu deniz ürünleri), tohumlar, inek sütü, birtakım sebzeler ve meyveler (örneğin portakal, yahut üzüm), mesken tozu akarı ve Penicillium üzere aeroalerjenlerin temas ettiği besinler, etler sayılabilir.
Anafilaksi atakları, hastanın hassas olduğu spesifik besinleri yutmasından sonra ortaya çıktığı için, spesifik besine bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi olarak tanımlanır. Rastgele bir yiyeceğin yutulmasından sonra meydana gelen anafilaksi nonspesifik besine bağımlı antrenmanın yol açtığı anafilaksi olarak tanımlanır.
Gıdaların bilhassa Nonsteroid anti-enflamatuar ilaçlar (NsAİD) üzere farklı ilaçlarla birlikte alınması besinlerin işlenmesi ve alınan besin ölçüleri besine bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksinin ortaya çıkmasında ve ciddiyeti üzerinde tesirli olabilir.
Egzersize bağlı Anafilaksi sebepleri Nelerdir ?
Egzersizin yol açtığı anafilaksi ve Besin bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksinin nedenleri tam olarak anlaşılamamıştır. Histamin salınımının artması anahtar olduğu konusunda genel bir muahede vardır. Artan plazma histamin düzeyi antrenmanın yol açtığı anafilaksi ve Besin bağımlı antrenmanın yola açtığı anafilaksinin her ikisinde de belgelenmiştir.
İyi anlaşılmayan hücre degranülasyonundan sorumlu antrenmana mahsus faktör yahut muhtemelen faktörler nedir? Mevcut hipotezler şöyle sıralanabilir.
Artmış Gastrointestinal Geçirgenlik
Egzersiz gastrointestinal sistemden emilimini arttırır. Değişmiş bağırsak geçirgenliğinin ehemmiyeti hala tartışmalı olsa da artan geçirgenlik, yalnızca kısmen büsbütün sindirilmiş alerjenik proteinlerin emilmesine de neden olabilir. Bu alerjik proteinler tepkiye yol açabilir.
Aspirin ve NSAID ilaç alma
NSAİİ’ler, ve aspirin ile besin bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksinin semptomlarına yol açtığı gösterilmiştir. İki sistem dikkate alınmalıdır. Birincisi, aspirinin gastrointestinal permeabilite ve antijen alımını arttırdığı kanıtlanmıştır. İkincisi, aspirin bağışıklık hücresi degranülasyonunu artırabilir.
Artan Doku Enzim Aktivitesi
Bağırsak mukozasındaki doku transglutaminaz, idman ve aspirin ile aktive edilebilir. Besin bağımlı antrenmanın yola açtığı anafilaksiye yol açan buğday için majör bir alerjen olan Omega-5 gliadin, doku transglutaminaz ile çapraz bağlanır, bu da büyük peptit agregatlarının oluşumuyla sonuçlanır ve buna bağlı olarak IgE’lerin çapraz bağlanması kolaylaşır. Besin bağımlı antrenmanın yola açtığı anafilaksi hastalarında buğdayın bu formda alerjik tepkilere neden olabileceği düşünülmektedir.
Kan Akışı Tekrar Dağılımı
Hafif antrenmanda bile, kan akışının yine dağıtılması ile birlikte bağırsaklardaki kan içindeki alerjenler dolanımda deriye ve iskelet kasına süratlice yayıldığı bununda semptomlara yol açtığı düşünülmektedir.
Artan Osmolalite
Gıda bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksi birinci adımı büyük olasılıkla mikroçevrenin artan osmolalitesine bağlı olarak bağırsaklarda yer alan mast hücresi aktivasyonu gösterilebilir.
Artan Endojen Endorfin Salımı
Endojen endorfinlerin mast hücre degranülasyonunu arttırdığı bilinmektedir, fakat uzun müddetli ve yorucu idmanla serum endorfinlerinde manalı bir artış gözlenmiştir.
Plazma pH’ındaki Değişiklikler
Uzun vadeli ve yorucu idmanların bilakis, orta şiddetteki idmanın kan pH’sını değerli ölçüde değiştirmemesine karşın yalnızca iki olgu besin bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksi semptomlarının sodyum bikarbonat verilmesi ile inhibe olduğunu bildirmiştir. Plazma pH’sındaki bu değişikliklerinde anafilaksi oluşumuna yol açabileceği düşünülmektedir.
Egzersize bağlı Anafilaksi Belirtileri Nedir ?
Egzersize bağlı anafilaksi belirtileri antrenmanın rastgele bir evresinde yahut sonrasında başlayabilir, lakin hastaların % 90’ında, idman başlattıktan sonra 30 dakika içinde başlarlar.
Gıda bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksi semptomları en sık olarak, fizikî aktivitenin başlangıcından itibaren 30 dakika içinde gelişir, lakin idmanın rastgele bir evresinde ve bazen de sonrasında başlayabilir. Hatalı yiyecekler ekseriyetle idmandan evvelki 4 saat içinde tüketilir. Lakin, kimi araştırmacılar antrenmanın tamamlanmasından kısa bir müddet sonra yemek yutulursa da meydana gelebileceğini göstermektedir.
Egzersizin yol açtığı anafilaksinin en bariz özelliği idmanın başlaması ile idman sırasında kısa müddet içinde belirtiler ortaya çıkmaya başlar.
Egzersizle birlikte ortaya çıkan belirtiler
Nefes darlığı (dispne),
Öksürük,
Vücutta kızarma, yaygın (jeneralize) kaşıntı,
Karın ağrısı ve rinore (burun akıntısı) içerir
Eforun sona ermesi çoklukla semptomlarda güzelleşme ile sonuçlanır.
Egzersiz devam etmesi durumunda
Yaygın ürtiker,
Anjiyoödem,
Bronkospazm ve hipotansif senkop ortaya çıkarabilir.
Klinik tablo anafilaktik tepkiye benzeridir. Tipik bir atak çoklukla hasta, idman yaparken, yaygın bir sıcaklık ve kızarma hissi ile başlar, akabinde kaşıntı ve ürtiker ve birden fazla durumda anjiyoödem (tipik olarak yüz ve eller) oluşur. Şayet antrenman devam ederse, gastrointestinal (karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal), teneffüs bozukluğu semptomları, bronkospazm, laringeal ödem üzere diğer semptomlar ortaya çıkabilir, bunu baş dönmesi, taşikardi, hipotansiyon ve vasküler kollaps takip eder. Aktivite birinci semptomlardan çabucak sonra kesilirse, dakikalar içinde çoğunlukla düzgünleşme yahut azalma görülür.
Egzersizin yol açtığı anafilaksinin ortaya çıkmasında antrenman düzeylerinin değişken olduğu bildirilmiştir. Koşu üzere ağır aktivite en yaygın olanıdır. Semptomlar hafif aktivite ile de bildirilmiştir. Semptomların başlangıcı, hastalar ortasında değerli ölçüde farklılık gösterir ve tıpkı hasta içinde bile değişebilir.
Egzersiz, besin alerjisinin ortaya çıkması için en yaygın tetikleyici faktör olarak kabul edilir. Bununla birlikte, başka birtakım tetikleyiciler immünolojik sistemleri etkileyerek bir anafilaktik tepkinin başlamasına yol açabilir.
Nonsteroid anti-enflamatuar ilaçlar (NsAİD) içiren ağrı kesici ilaçlar
Alkollü içecekler
Adet döngüsünün adet öncesi yahut yumurtlama evreleri
Aşırı sıcaklık dereceleri (yüksek ısı ve nem yahut soğuk maruz kalma
Polen hassas hastalarda mevsimsel polen maruziyeti ve enfeksiyonlar anafilaksinin oluşumunu tetikleyebileceği unutulmamalıdır. Bunlar anafilaksinin oluşumunu kolaylaştırır.
Egzersize bağlı Anafilaksi tanısı nasıl konulur?
Egzersizin yol açtığı anafilaksinin tanısı klinik hikaye ve fizik muayeneye dayalı olarak yapılır.
Hastalarda, idmana başladıktan sonra ürtiker ve/veya anjioödem ortaya çıkıyorsa, tansiyon düşüklüğü üzere kardiyovasküler kollaps belirtileri varsa, ishal karın ağrısı üzere gastrointestinal bozukluklar varsa ve üst yahut alt teneffüs yolu tıkanıklığı üzere öteki anafilaktik semptomlar oluyorsa antrenmanın yol açtığı anafilaksinin teşhisi konulabilir.
Egzersize bağlı anafilaksi için teşhis kriterleri
1. Antrenman sırasında (veya bir saat içinde) meydana gelen anafilaksi ile uyumlu belirti ve bulgular.
2. Hastanın semptomlarını daha uygun açıklamak için alternatif bir teşhis yoksa antrenmana bağlı anafilaksi düşünmemiz gerekir.
Anafilaktik semptomların antrenmanla bir alakası kanıtlanırsa, besine bağımlı yahut besinden bağımsız idmanın yol açtığı anafilaksinin olup olmadığı açıkça belirtilmelidir. Bu, gelecekteki antrenmanın yol açtığı anafilaksinin önlenmesi için çok değerlidir.
Egzersizin yol açtığı anafilaksinin başka anafilaksi nedenlerinden ayırmak için klinik hikaye dikkatlice alınmalıdır. Birtakım hastalarda, anafilaksi semptomları antrenman sırasında ortaya çıkabilir. Fizikî ürtikerler içinde yer alan soğuk ürtikeri üzere direkt idmanla alakası olmayan nedenler tesirli olabilir. Örneğin soğuk ürtikeri olan birinin yüzme sırasında soğuğa maruz kalmasıyla, baş dönmesi ve hipotansiyon gelişmesine yol açabilir yahut NSAID ağrı kesici alerjisi olan birinin antrenman yapmadan evvel ağrı kesiciler almasına bağlı gelişebilir yahut lateks alerjisi olan birinin yüzme sırasında latekse temas etmesine bağlı olarak anafilaktik şok geçirmesi antrenmana bağlı anafilaktik şok ile ilgisinin olmadığı dikkatli bir anamnez ile aydınlatılmalıdır.
Gıdaya bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi teşhisin konulmasında belli kriterler oluşturulmuştur
1.Dünya Alerji örgütünün kriterlerine nazaran anafilaksi ile uyumlu belirtiler ve semptomların varsa
2.Semptomlar antrenman sırasında yahut bir saat içinde meydana geliyorsa
3.Besin alımından sonra gelişen antrenmanla ortaya çıkıyorsa ( semptomlar, gıdayı yuttuktan 4 saat sonra meydana gelebilir)
4.Belirli bir besin kelam mevzusuysa o besinlere spesifik IgE delili (cilt testi yahut besine mahsus spesifik IgE) saptandıysa
5.Egzersizin yokluğunda o yiyeceğin yutulması ile hiçbir semptom gelişmiyorsa
6.Bu kuşkulu yiyecek yutulmadan antrenman yapıldığında belirtiler oluşmuyorsa
Gıdaya bağımlı antrenmanın yol açtığı anafilaksi tanısı konulabilir.
Tanı koymak için birtakım testlerin yapılması gerekebilir. Total ve spesifik IgE üzere kan testleri ve cillten yapılan alerji deri testleri (deri prick test ) alerjeni tespit etmek için yapılabilir.
Deri prick testleri ve spesifik IgE birinci olarak yapılabilir. Gerekli görüldüğünde çoklukla taze besin ile yapılan prick to prick deri testleri yapılabilir, zira bu testler daha yüksek bir hassaslığa sahiptir. Polen ve besinler araındaki çapraz tepkilerden şüpheleniliyorsa yalnızca belli polen mevsimlerinde meydana gelen tepkiler varsa aeroallerjenlerin de test edilmesi besine bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi değerlendirilmesinde faydalı olabilir.
Son vakitlerde, alerjen komponentlerinin saptanmasında kullanılan yeni metotlar geliştirilmiştir. Bu testlerle bilhassa ortak alerjenlerin ehemmiyeti ortaya çıkmıştır. Alerjen komponent bakılan testlerle anafilaktik şoka neden olabilecek ortak bir alerjenik determinant olan lipid tranfer protein (LTP) gösterilebilir. Polenler ve besinler ortasındaki çapraz tepkisi gösteren LTP’ler ısıya ve sindirimi dirençli proteinlerdir. Bu yüzden sistemik tepkiye yol açabilir.
Bazofil aktivasyon testi üzere testlerle neden olan besin alerjeni saptansa da tek başına tanıyı doğrulayamamaktadır.
Provokasyon testleri
Gıdaya bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi teşhisi için altın standart besin provokasyon testidir, önce idman testi sonrasında besin ile idman birlikte yapıldığı provokasyon testlerinin yapılması gerekir. Provakasyon testlerinin öteki testleri üzere alerji uzmanları denetiminde yapılması son derece değerlidir. Bu çeşit provakasyon testleri bile hastaların % 30’unda tanıyı doğrulayamamıştır.
Yanlış negatiflerin yüksek oranını açıklamak için çeşitli nedenler ortaya atılmıştır. Bunlar içinde birtakım ilaçlar (NSAID’ler), alkol, adet / ovulasyon fazı, gerilim yahut elverişsiz atmosfer şartları; besin ölçüsü ve besinin işlenmesi ile tıpkı vakitte, kombine birçok besinin alınması sayılabilir. Ayrıyeten yemeğin vakti ve idmanın yoğunluğu, öteki sıkıntılar ortasında yer alır. Tüm bunlar göze alındığında evvelki tepkilerinin oluşması bireylere nazaran değişmektedir. Provokasyon testleri bireylere nazaran değiştirilmesi gerekebilir.
Mastositozu dışlamak için serum triptaz düzeyine bakılması ve cilt muayenesi yapılması gereklidir.
Egzersize bağlı Anafilaksi tedavisi nasıl yapılır?
Anafilaksinin ana tedavisi akut atağın tedavisi ve atakların önlenmesine yöneliktir. İdmana bağlı anafilaksi tedavisi de birebir biçimde yapılması gerekir.
Tüm hastalara epinefrin oto enjektörleri reçete edilmeli ve anafilaksi hareket planı verilmelidir
Birçok hasta, evvelki anafilaksi ataklarına karşın antrenman yapmaya devam etmektedir. Uygun tedbirler alındığında bu teşvik edilmelidir.
İlk olarak, fizikî aktivite yavaşça devam etmelidir.
İkincisi, tüm hastalar bir “egzersiz ortağı” ile yani yanında biriyle birlikte antrenman yapmalıdır. Bu kişi teşhisten, IM epinefrinin rahat bir biçimde uygulanmasından haberdar olması gerekir.
Üçüncü olarak, besine bağımlı antrenmanın yol açtığı anafilaksiyi tetikleyen kofaktörlerin farkında olması gerekir.
Bunlar antrenmandan 4-6 saat evvel besin tüketiminden kaçınmak.
Mevsimsel şikayetleri olan hastalarda polenlerin pik yaptığı mevsimde ve/veya yüksek sıcaklık ve nemde açık havada antrenman yapmaktan çekinmek sayılabilir.
Son olarak, hastalar semptomların birinci belirtisi ortaya çıktığında sürekli idmanı kesmesi gerekir. Semptomlar başladıktan sonra antrenmana devam etmek ölümcül anafilaksiyi hızlandırabilir.
Egzersize bağlı anafilaksi tıbbi tedavisi için datalar sonludur. Fakat antihistaminikler çoklukla birinci basamak tedavi olarak reçete edilir. H1-antagonistleri semptomların ilerlemesini ve ciddiyeti geciktirebilir, lakin atakları önlemezler. Antihistaminikler, gerektiğinde (egzersizden en az 1-2 saat önce) yahut semptomların sıklığına ve / yahut idmana bağlı olarak sistemli olarak kullanılabilir.
Omalizumab antrenmana bağlı anafilaksi için kullanılmıştır. Omalizumab, ile yayınlanan kimi olay raporları, ilaçlara dirençli olan hastalarda düzelme olduğunu göstermektedir.
Sonuç olarak
-
Egzersize bağlı anafilaksi antrenman başladıktan sonra bedende kaşıntı, kızarıklık, ürtiker, anjiyoödem, nefes darlığı, hırıltılı teneffüs, tansiyon düşüklüğü sonrasında baş dönmesi ve bayılma ile kendini gösterir.
-
Egzersizle bağlı anafilaksi, yalnızca antrenman sonrasında gelişen idmanın yol açtığı anafilaksi ve kimi besinlerin alınmasından sonra idmanla birlikte ortaya çıkan besin bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksi olarak ikiye ayrılır
-
Gıdaya bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi ile en çok bağlantılı olan besinler buğday, bilhassa de buğdayın içinde yer alan ω5-gliadin ve karidestir, lakin öteki besinler, coğrafik dağılım ve kültürel diyet alışkanlıklarına nazaran farklılık gösterebilir.
-
Egzersize bağlı anafilaksi belirtileri antrenmanın rastgele bir etabında yahut sonrasında başlayabilir, lakin hastaların % 90’ında, idman başlattıktan sonra 30 dakika içinde başlarlar.
-
Gıda bağımlı idmanın yola açtığı anafilaksi semptomları en sık olarak, fizikî aktivitenin başlangıcından itibaren 30 dakika içinde gelişir, lakin antrenmanın rastgele bir evresinde ve bazen de sonrasında başlayabilir. Hatalı yiyecekler çoklukla antrenmandan evvelki 4 saat içinde tüketilir. Fakat, birtakım araştırmacılar idmanın tamamlanmasından kısa bir müddet sonra yemek yutulursa da meydana gelebileceğini göstermektedir.
-
Aktivite birinci semptomlardan çabucak sonra kesilirse, dakikalar içinde çoğunlukla güzelleşme yahut azalma görülür.
-
Egzersizin yol açtığı anafilaksinin tanısı klinik hikaye ve fizik muayeneye dayalı olarak yapılır.
-
Gıdaya bağımlı antrenmanın yol açtığı anafilaksi teşhisini koymak için kimi testlerin yapılması gerekebilir. Total ve spesifik IgE üzere kan testleri ve cillten yapılan alerji deri testleri (deri prick test ) alerjeni tespit etmek için yapılabilir.
-
Gıdaya bağımlı idmanın yol açtığı anafilaksi teşhisi için altın standart besin provokasyon testidir.
-
Anafilaksinin ana tedavisi akut atağın tedavisi ve atakların önlenmesine yöneliktir. İdmana bağlı anafilaksi tedavisi de tıpkı halde yapılması gerekir.
-
Tüm hastalara epinefrin oto enjektörleri reçete edilmeli ve anafilaksi aksiyon planı verilmelidir.
-
Hastalar semptomların birinci belirtisi ortaya çıktığında hep antrenmanı kesmesi gerekir. Semptomlar başladıktan sonra idmana devam etmek ölümcül anafilaksiyi hızlandırabilir.
