Bu makalede ileri derecede kısırlıkta Erkek Faktörüne ait tez hazırlanırken çeşitli kaynaklardan derlenen bilgiler yer almaktadır. Sizleri aydınlatacağını umarım.
ERKEK FAKTÖRÜ
Erkek infertilitesine sebep olan nedenlerin ortaya konması ve intrasitoplazmik sperm enjeksiyonunun (ICSI) yardımla üreme tekniklerinde muvaffakiyet ile uygulanması erkek infertilitesinde ihtilal yaratmıştır.
Klinik araştırma sırasında erkek sistematik bir formda incelenmelidir. Kıymetlendirme; anamnez, fizik muayene ve ejakülatın laboratuarda incelenmesini kapsar. Dünya çapında yapılan ve 32 kliniği içeren çok merkezli bir çalışmada, infertil çiftlerinin % 30-40’ında yalnızca erkek faktörü infertilite nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. İnfertil olarak tanımlanan erkeklerin % 12’si 4 yıl içinde gebelik oluşturabilmektedir.
Erkek infertilitesinde, birinci ve temel tetkik spermiogramdır. Semen parametrelerinin değerlendirilmesinde ise olağan pahalar konusunda bir karışıklık bulunmaktadır. Olağan fertil erkeklerde bile semen bedelleri vakit içerisinde büyük değişiklikler gösterebilir ve olağan bedellerin altına düşebilir. Bu değişiklikler semen tahlilinde olağan kıymetlerin tanımlanmasında zahmetler yaratmaktadır. Semen tahlili değerlendirilirken erkek üreme sistemi fizyolojisi göz önünde bulundurulmalıdır.
ERKEK ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ
Erkek üreme sistemi testis, epididimis, seminal vezikül, ejakülatuar kanallar, bulboüretral bezler ve üretradan oluşur. Erkekte testisler hipofiz bezinden salgılanan Luteinizan Hormon (LH) ve FSH’ nin denetimi altındadır. Olağan sperm üretimi için olağan düzeylerde hem FSH, hem de LH olması gerekir. LH; Leydig hücrelerinden testosteron sentezini, FSH sertoli hücrelerinde inhibin sentezini stimüle eder. FSH ve testosteron birlikte seminifer tübüllerde spermatogenezi uyarır Beşerde spermatogonia 75 günde matür sperme dönüşürken, bu süreç testiste seminifer tübülüsleri döşeyen sertoli hücrelerinde başlar. İmmatür spermatogonialar, mitotik bölünme sonucunda spermatositlere, spermatositler de mayoz bölünme ile 23 kromozom içeren spermatozoalara dönüşür. (Spermiogenezis) Oluşan spermatozoa daha sonra epididimise geçer. Sertoli hücresinden salınan spermatozoa, epididimisteki 12-21 günlük seyri esnasında matürasyona uğrar ve progresif olarak daha hareketli hale gelir. Ejakülasyonla matür spermatozoalar prostat, vesiküloseminalis ve bulboüretral bezlerden gelen sekresyonlarla birlikte vas deferensten salınır. Bu devrede spermatozoa, hareket ve döllenme yeteneğini kazanmış üzere görünse de fertilizasyon kapasitesine sahip değildir. Fertilize hale gelebilmesi için öncelikle spermin dış yüzeyinde kapasitasyon denen bir dizi biokimyasal tepkinin meydana gelmesi gerekir. Kapasitasyonun bir kısmı erkekte olursa da bir kısmı da bayan genital traktusunda, spermler servikal mukus içinden geçerken olmaktadır. Son olarak spermin fertilizasyon kapasitesinin tamamlanması için akrozom tepkisi gereklidir. Akrozom; spermin zona pellusidayi penetre edebilmesi için gerekli olan akrozin, nöraminidaz ve hyalurinidazı içeren proteolitik enzimleri içerir. Sperm-zona pellusida birleşmesinden sonra zonada sertleşme olur (kortikal reaksiyon) ve başka spermlerin penetrasyonu engellenir.
ERKEK İNFERTİLİTESİNDE YAKLAŞIM HİKAYE
Genellikle infertiliteden bayanın sorumlu tutulmasına rağmen, Dünya Sıhhat Örgütü’nün 1993 yılında 7273 infertil çift üzerinde infertilite etyolojisine yönelik yaptığı bir çalışmada toplumda % 15 oranında olduğu bilinen infertil çiftlerin % 41’inde bayan faktörü, % 24’ünde yalnız erkek faktörü aktif olarak görülmekte, öbür % 24’lük kümede ise erkek ve bayan faktörü birlikte karşımıza çıkmaktadır. Bir diğer deyişle infertil çiftlerin yaklaşık yarısında erkek sorun olabilmektedir. İnfertilite konsültasyonu için başvuran çiftlerin değerlendirilmesinde erkeğin kıymetlendirilmesi kesinlikle araştırmaların erken periyodunda yapılmalıdır. Erkek, infertilitesinin değerlendirilmesinde ayrıntılı anamnez, fizik muayene ve spermiogram temel değerlendirmedir. Birinci incelemeler süratli, non-invazive ve ekonomik olmalı, erkek partnerin fertilitesini etkileyebilecek potansiyel risk faktörlerini saptamaya odaklanmalıdır.
ERKEK iNFERTİLİTESİ İÇİN TANISAL SINIFLAMA
• Cinsel ve/veya ejakülatuar disfonksiyon
• İmmunolojik nedenler
• İzole seminal plazma anomalileri
• İatrojenik
• Sistemik nedenler
• Konjenital anomaliler
• İnmemiş testis
• Karyotip anomalileri
• Seminal vezikül ve/veya vas deferens kongenital agenezisi (Obstrüktif azospermi nedeni)
• Edinilmiş testiküler harabiyet
• Varikosel
• Erkek aksesuar gland enfeksiyonu
• Endokrin nedenler
• İdiopatik azospermi
• İdiopatik oligozoospermi
• İdiopatik astenozoospermi
• Obstrüktif kriptozoospermi
• Obstrüktif azospermi (Dünya Sıhhat Örgütü’nün “İnfertil çiftlerin standardize edilmiş araştırması ve tanısı” el kitabından alınmıştır.) Hikaye, erkek infertilitesinin tanımlanmasından tabibe çok değerli bilgi ve ipuçları verecektir. Kriptorşidizm, testis travması, testis torsiyonu üzere çocukluk çağı hastalıkları erkek fertilitesini negatif tesirler. Kriptorşidizmin erkek infertilitesini germ hücre dejenerasyonu ile etkilediği güzel bilinmektedir. Hormon seviyeleri ve semen kalitesinin fertilite potansiyeli üzerinde kısmen tesiri bulunmaktadır.
İnfertilitedeki değerli bir faktör kriptorşidizmin tek yahut çift taraflı olmasıdır. Çocukluk çağında kriptorşidizim nedeniyle opere olan erişkinlerde yapılan araştırmalarda babalık oranlarının bilateral kriptorşidik erkeklerde (%65,3) unilateral kriptorsidiklere (%89,7) ve denetim kümesine nazaran (%93,2) manalı olarak daha düşük olduğu tespit edilmiştir.
Sertoli hücrelerinden salgılanan ve FSH sekresyonunu regüle eden inhibin B seviyelerinin düşük ve FSH düzeylerinin yüksek olması yüksek infertilite riski ile bağlıdır.
İnmemiş testis ileride azalmış spermatogenezise yol açabilir, puberte sonrasında tedavi edilmemiş kriptorşid testislerde işlevler bozulur ve puberte sonrası yapılan düzeltmeden yarar göremezler.
Tedavi edilmemiş tek taraflı inmemiş testis bulunan erkeklerin %50-70’i azospermik yada oligozoospermiktir. Öte yandan tedavi edilmemiş iki taraflı inmemiş testisli erkeklerin tamamı infertildir.
Sorumlu düzenekler tam olarak anlaşılamamışsa da şu etyolojiler tartışılmaktadır.
• Spermatogonium içeren tübül sayısında azalma
• Öbür testis üzerine toksik etki
• Anti sperm antikor üretiminin uyarılması
• Değişken düzeyde hipogonadotropik hipogonadizmin varlığı
• Epididimal malformasyonlar
Puberte sonrasında 32 yaşa dek erkeklerde inmemiş testis cerrahisi uygulanması gerekir. Fakat 32 yaş sonrasında inmemiş testisli bir hastada cerrahi nedeniyle mevt mümkünlüğü maligniteden daha yüksektir.
Testiküler travma yada testis torsiyonu testiküler atrofi ile sonuçlanabilir. Etkilenen erkeklerin % 30-40’ında olağandışı semen bulguları gelişir. Testiküler yetmezlik ve erektil disfonksiyon bilhassa vasküler tutulumu olan diabetik hastalarda karşımıza çıkar. Bu hastalarda retrograd ejakülasyon görülür. Retrograd ejakülasyon bunun dışında retroperitoneal yahut prostat cerrahisi geçiren hastaların problemidir. Ejakülasyon esnasında mesane boynundaki sfinkterin kapanmaması ve semenin mesaneye boşalması sonucu oluşan bu durumun tanısı ejakülasyon sonrası alınan idrar örneğinde sperm saptanması ile konur.
Kanser hastalarında kemoterapi ve radyoterapi üzere nedenlerle spermatogenez bozulabilir. Bu türlü bir durumun bilinmesi hastanın bilgilendirilmesi ve tedavi formunun belirlenmesi açısından değer taşır.
Üriner sistem enfeksiyonları yada cinsel yolla bulaşan hastalıklar da ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır bunlar oluşturacakları pyospermi sonucu kısmi yada tam obstrüksiyonlarla infertilite gelişmesine neden olabilirler. Rastgele bir sistematik hastalık yada üremi testiküler işlevi etkileyerek spermatogenezi bozabilir. Spermatogenezin yaklaşık 70 günde tamamlandığı ve spermatozoanın da 2 hafta sonra testis ve epididime geçtiği düşünülecek olursa üç ay sonrasına dek olağandışı sperm tahlili bulguları saptanabilir. Hakikat sonuç alınabilmesi için spermiogram tekrarı en az üç aylık dönemlerle yapılmalıdır.
Ailesel infertilite hikayesi kistik fibrosis, Kallman sendromu, androjen duyarsızlığı üzere muhtemel sendromları akla getirir.
Sigara, alkol, ilaç kullanımı, çevresel toksinlere maruz kalınması da spermatogenezi etkileyerek infertilite nedeni olabilir.
FİZİKİ MUAYENE
Fiziksel muayene de genital organların ayrıntılı incelenmesi ile birlikte genel bir fizikî muayene ile başlamak yerinde olacaktır. Zira sistemik hastalıklar ve genel sıhhati etkileyebilecek rastgele bir faktör sperm üretimini olumsuz istikamette etkileyebilir.
Genel görünüm, penis boyutu, erkek sekonder seks karakterlerinin özellikleri, olağandışı lokalizasyon gösteren üretral açılma, testis boyutu ve kıvamı, pretestiküler yapılar muayene de belirtilmelidir.
Penis boyutunun küçük olması hypogonadizm için uyarıcı olabilir. Peniste açılanma yahut eğrilik; ağrıya neden olacağı için gerek ereksiyon zorluğu gerekse koit zahmeti nedeni ile infertiliteye neden olabilir. Üretral meada kızarıklık yahut akıntı görülmesi enfeksiyon bulgusu olabilir.
Testislerin boyutu, skrotumda olup olmadığı ve kıvamı da değerlendirilmelidir. Testisler yaklaşık % 85-90 oranında seminifer tübüllerden oluşur. Bu bölgeler sperm üretiminin gerçekleştiği yapılardır ve bariz atrofi durumunda sıklıkla bozuk spermatogeneze neden olur. Olağan testis boyutları bundan ötürü kıymetlidir. Olağan testis uzunluğu 4 cm, volümü ise ortalama 2 ml den fazla olmalıdır.
Varikosel varlığı kesinlikle üzerinde durulması gereken değerli bir mevzudur. Varikosel panfiniform pleksusun dilatasyonu olarak tanımlanır. Bu pleksus, testisi direne eden internal spermatik venin terminal kısmıdır.Varikosel sol gonadal venin daha uzun olması nedeniyle daha çok sol tarafta görülür.Çünkü sol spermatik ven sol renal vene dik planda açılır.
Muayene sırasında oda 20-22 C sıcaklıkta olmalıdır. Hasta muayneden evvel 5 dakika müddetle ayakta durmalıdır. Düşük oda sıcaklıklarında skrotum retrakte olacağından palpasyonu güçleşir. Klinik olarak palpe edilen varikosel, testiküler atrofi ve semen parametrelerinde bozulmaya yol açabilir.
Genel olarak erkeklerde varikosel insidansı %4-23 iken infertil kümede bu oran %20-40 olarak saptanır. Varikosel tedavi edilebilir erkek infertilite nedenlerinden en sık olanıdır. Varikosel ile sperm üretimi ortasındaki ilgi tartışılsa da bir çalışmada varikoselli hastalarda sperm konsantrasyonu ve motilitesindeki azalma varikoseli olmayanlara nazaran daha fazla saptanmıştır.
İnternal spermatik venin bağlanmasını içeren varikosel tamiri semen parametrelerinde ve testis büyüklüğünde düzelme sağlar. 1995 te Madgar tarafından yapılan randomize denetimli prospektif çalışmada gebelik oranlarının varikoselektomi yapılan kümede %76 arttığı gösterilmiştir.
Varikoseli olan birçok hastada sperm parametreleri olağan sonlar içinde de olabilir. Başka çalışmalar ise olağan sperm parametreleri olan varikoselli fertil olguların ileride infertilite sorunu için risk oluşturacaklarını bildirmektedir.
Dünya Sıhhat Örgütü (WHO)’nün yaptığı bir çalışmada olağandışı sperm parametrelerine sahip erkeklerde, olağan sperm parametreleri olan erkeklere oranla varikosel insidansının yaklaşık iki kat fazla olduğu görülmüştür. Ayrıyeten bu çalışmada varikoseli olan kümenin testis volumu denetim kümesine nazaran düşük olduğu da dikkati çekmiştir.
Varikoselin düzeltilmesi sonrası fertilitenin yarar gördüğünü bildiren çalışmalar olmasının yanı sıra aykırı tezi savunan çalışmalar da mevcuttur.
Günümüzde şiddetli olağandışı sperm parametrelerine sahip infertil erkeklerinde varikoselektomiden gebelik tarafında yarar görmediğine dair görüşler giderek ön plana geçmektedir. Varikosel tedavisi sadece evli çiftte öbür bir infertilite nedeni bulunamadığı ve orta derecede oligozoospermi, olağan testiküler volüm ve varikoselin birlikte bulunduğu olgularda uygundur.
Epididim incelemesinde epididimal endürasyon, kistik değişiklikler, dolgunluk destrüktif durumu düşündürür, epididim kistleri palpe edilebilir, epididim agenezisi saptanabilir.
Vas-deferens incelemesinde agenezi, obstrüksiyon nedeni olabilecek tüberküloza ilişkin nodüler ya da non spesifik enfeksiyon sekonder fusiform yapılar belirlenebilir. Vas deferens varlığı kesinlikle konfirme edilmelidir. Zira yokluğunda kistik fibrozis mutasyonu için tanısal test yapılması gerekliliği vardır.
Rektal tuşede prostatik kist ve ejakülatuvar kanalın obstrüksiyonu sonucu oluşan kistler palpe edilebilir. Prostat hassasiyeti prostatit bulgusu olarak ele alınmalıdır.
LABORATUAR
Laboratuar değerlendirilmesinde birinci tetkik semen tahlilidir. Semen tahlili yeterliliğin minimal standartları için hakkında ipuçları verirken, kişinin fertil yada interfil olduğunun direkt ölçütü değildir. Buna karşın etyolojiye yönelik en kıymetli yol göstericidir.
Emniyetli bir sonuç için semen örneğinin yanlışsız formda toplanması gerekir. 2-3 günlük bir abstinens müddetinin sonunda sperm örneği pak bir kaba mastürbasyonla alınmalıdır. Şayet uzak bir yerden transportu gerekiyorsa örnek bedene yakın temasla beden ısısından alacak halde en geç 1-2 saat içerisinde laboratuara ulaştırılmalıdır.
Semen kalitesi değerlendirilmesinde, yanlış sonuçlara neden olacağından yanılgılı toplanmış (örneğin semenin bir kısmının kaybı, spermisidli kondom kullanımı) transport esnasında çok soğuk yahut sıcakla karşılaşmış, ejakülasyondan sonra üzerinden 2 saatten fazla vakit geçmiş yahut kontamine olmuş örnekler kullanılmamalıdır.
İnfertil çiftlerin araştırmasında 3 ay aralıklı en az iki sperm örneği kesinlikle alınmalıdır. Birinci yapılan semen tahlili olağan ise test tekrarlanmayabilir.
Rutin semen tahlili spermin kapasitasyon, zona pellusidaya bağlanma, ovumu penetre etme ve fekondasyon hakkında bilgi vermez.
Azospermi ve bilateral vas deferens agenezisinde de test tekrarı gereksizdir. Semen tahlili sonuçları klinikle birlikte değerlendirilmelidir.
Bir çok merkez Dünya Sıhhat Örgütü’nün belirlediği kriterlere nazaran sonuçları kıymetlendirmektedir.
SEMEN TAHLİLİ OLAĞAN DEĞERLERİ
Volüm > 2 ml.
PH 7,2 – 8,0
Sperm sayısı > 20 milyon spermatozoa/ml.
Total sperm sayısı > 40 milyon spermatozoa
Hareketlilik % 50(a+b) / % 25(a)
Progresif Hareketli Sperm Sayısı > 3 milyon spermatozoa
Progresif Hareketli Sperm Yüzdesi > %30 Olağan (WHO)
Morfoloji > %30
> %14 Olağan (Kruger)
Vitalite > %75
MAR Testi < %10 partikülle kaplı sperm
Immunobead Testi < %20 partikülle kaplı sperm
Beyaz Küre < 1 milyon /ml Semen tahlilinde bilhassa morfoloji yardımcı üreme tekniklerinin gelişmesiyle giderek ehemmiyet kazanan bir mevzu haline gelmiştir. WHO değerlendirmesinde % 30’un altındaki morfolojik bedelleri teratozoospermi olarak tanımlarken, Kruger kriterlerinde borderline formlarında olağandışı olarak kıymetlendirilmesi yalnızca büsbütün morfolojik olarak kusursuz olanların olağan kabul edilmesinden ötürü bu hudut % 14’tür.
Artık Kruger kriterlerine nazaran bedellendirilen sperm morfolojisinin in vitro ve in vivo olarak fertilizasyon oranlarını belirleyen en kıymetli parametre olduğu genel olarak kabul görmüştür.
SPERM KONSANTRASYONU
Sperm konsantrasyonu, total ejakülattaki 1 ml deki sperm sayısı olarak tanımlanır. En tanınan sperm sayım kamaraları; hemositometre, standart sayım, makler kamarası, cellview’dir. Makler kamarasında emniyetli bir sonuç için ülkü olanı 100 karedeki spermleri saymaktadır. Olağan sperm konsantrasyon bedeli 20 milyon/ml olarak kabul edilmektedir. Bu bedel MacLead ve Gold tarafından yapılan çalışmada fertil erkeklerin yalnızca %5’inde sperm konsantrasyonunun 20 milyon/ ml’nin altında bulunması sonucunda belirlenmiştir.
SPERM MOTİLİTESİ
Sperm motilitesi, ejakülattaki progresif hareketli sperm yüzdesi olarak ileri gerçek hareketli sperm yahut % 25 süratli ileri hakikat hareketli sperm yüzdesi olarak kabul edilmektedir. Sperm hareketliliği Dünya Sıhhat Örgütü (WHO) 0 (hiç hareket yok) ile 4 (iyi ileri hareketli) ortasında dört sınıfta kıymetlendirmektedir. + 4 Süratli ileri progresif hareket
+ 3 Yavaş doğrusal olmayan hareket
+ 2 Yerinde Hareketli
+ 1 Hareketsiz anormal
Sperm motilitesi iki biçimde ölçülebilir: Manuel yahut bilgisayar dayanaklı olarak (CASA: Computer aided sperm analysis). Sperm konsantrasyonunda olduğu üzere motilite değerlendirmesinde de birebir semen örneğinde dahi elde edilen sonuçlar ortasında büyük farklılıklar olması ferdî laboratuarların deneyiminden kaynaklanmaktadır. Bundan dolayıdır ki, klinisyen laboratuarın daha çok hangi sayım kamarasını tercih ettiğine ,laboratuarın fertil popülasyon için hangi referans kıymetlerini kabul ettiğine dikkat etmelidir. Spermin motilite bozukluğunun çeşitli sebepleri olsa da (örneğin;immotil silia sendromu gibi) astenozoospermik pek çok erkekte sebep saptanamamaktadır.
SPERM MORFOLOJİSİ
Rutin semen tahlilinde morfoloji,spermin fizikî özelliklerinin gross olarak görsel değerlendirilmesidir. Olağan bir sperm baş ve kuyruk olmak üzere iki modülden oluşur. Baş kısmında akrozom, post akrozomal kesim ve çekirdek (nükleus) bulunur. Kuyruk ise boyun,orta kesim ,ana kesim ve son modülden meydana gelmiştir. Orta modülde spermin hareketi için güç üreten mitokondriler yer alır. Spermin kuyruk kısmında oluşan anomaliler spermin motilitesi üzerine olumsuz tesir oluşturur.
Papanicolau boyası ile örnek fixe edildikten sonra her preparatta en az 200 sperm kıymetlendirilir. Dünya Sıhhat Örgütü (WHO) kriterlerine nazaran spermlerin en az %30 ‘unun morfolojisinin olağan olması gereklidir. Kruger strict kriterlerine nazaran ise spermlerin tüm morfolojik özelliklerinin olağan olması gereklidir, en ufak bir anomalide o sperm olağandışı olarak kıymetlendirilir. Birinci sefer 1986 da Kruger ve arkadaşlarının tanımladığı bu kesin kriterler 1990 yılında Menkeveld ve arkadaşları tarafından modifiye edilmiştir.
Spermin Kruger strict kriterlerine nazaran değerlendirilmesinin en değerli avantajı morfolojik olarak olağan bedellendirilen sperm oranı ile IVF başarısı ortasında korelasyon bulunmasıdır. Kruger’e nazaran olağan morfolojinin %4 ‘ten az olduğu durumlarda oosit başına fertilizasyon oranı %7,6 iken %4’ün üzerinde olağan morfolojisi olan örneklerde fertilizasyon oranı %63,9 ‘a ulaşmaktadır.
IVF siklus öncesi olağandışı sperm morfolojisine sahip hasta kümesinde intrasitoplazmik sperm enjeksiyonuna (ICSI) gerek olup olmadığını belirlemede yaygın olarak kullanılmış olmasına karşın bu morfolojik değerlendirmenin sperm işlevi ile nasıl bir bağ içinde olduğu bilinememektedir. Zira bu test spermin DNA’sal içeriği ile ilgili bilgi vermemektedir.
Kruger kesin kriterlerine nazaran olağan ve olağandışı formların dağılımı. a. Olağan, b.1. hafif olağandışı, b.2. sitoplazmik damlacık, c.1,2,3,4 akrozom anomalileri
SPERM İŞLEV TESTLERİ
HİPOOSMOTİK ŞİŞME TESTİ
Hipo-osmotik swelling (şişme) testi; sperm hücre zarı bütünlüğünü ve fonksiyonelliğini ölçer. Sperm sodyum sitrat ve fruktoz içeren hipoosmotik bir ortama konulduğunda olağan spermlerin kuyrukları şişer ve kıvrılır. Şayet sperm kuyruk membranında fonksiyonel bir bozukluk varsa, kuyrukta rastgele bir değişiklik meydana gelmez. Kolay uygulanabilir bir test olmasına karşın testin işlevselliği tartışmalıdır.
SPERM VİTALİTE TESTİ
Bu test hareketsiz sperm örneklerinde nekrospermiyi ayırmak için kullanılır. Vitalite testi sonuçları hipoosmotik şişme testinin sonuçları ile korelasyon gösterir. Bu iki test bilhassa ICSI için testiküler sperm ekstrasyonu için faydalıdır.
HEMİZONA TESTİ
Spermin fertilizasyon potansiyelini in vitro ortamda ölçmek için kullanılan bir testtir. Hemizona testinde mikromanupülatif tekniklerle ikiye ayrılmış insan oositleri zonaları kullanılarak infertil hastaların ve denetim olgularının zonaya bağlanma kapasiteleri araştırılır.
Spermin zonaya yüksek oranda bağlanması ile in vitro fertilizasyon oranları ortasında yüksek korelasyon gösterilmiştir.
Ayrıyeten hemizona testi ile spermin morfolojik inceleme ortasında manalı olumlu bir ilgi de belirlenmiştir.
SPERM PENETRASYON TESTi
En sık kullanılan sperm işlev testi sperm penetrasyon assay (SPA) yada öteki ismiyle hamster oosit penetrasyon testidir. Bu test spermin fertilizasyon potansiyelinin in vitro ortamda ölçmek için geliştirilmiş bir testtir. Bu test sperm akrozom tepkisini,spermin oosit membranına penetrasyonunu ve füzyonunu ayrıyeten sperm başının dekondasyona uğramasını in vitro ortamda ölçer. Oosit içinde bir yahut daha fazla şişmiş sperm başının görülmesi penetrasyon olduğunu göstermektedir. Birden fazla laboratuar penetre olan oosit yüzdesine nazaran sonuçları değerlendirirken, kimisi de yumurta başına penetre olan sperm sayısını dikkate almaktadır. Bundan ötürü olağan kıymetler laboratuarlar arasınsa büyük değişkenlik göstermektedir.
SPA’daki olumlu sonucun IVF’deki başarıyı öngörmede belirleyici olduğunu söyleyen yayınlara karşın testin prognostik pahası hala tartışmalıdır. Zira birtakım yayınlara nazaran de bu test fertil, infertil erkek ayrımı yapmamaktadır. Lakin sperm penetrasyon testi sonuçları IVF sikluslarında mikromanüpulasyon gereği olup olmadığı konusunda yönlendirici olabilir.
İMMÜNOLOJİK TESTLER
Anti-sperm antikorların (ASA) saptanması için pek çok test kullanılmış olsa da günümüzde en sık kullanılan iki prosedür vardır: Bunlar mikst antiglobulin tepki testi (MAR test ) ve immünobead (IBT) testidir. IBT de hem spermin üzerindeki hem de serumdaki anti –sperm antikorları saptanabilir. IBT’de motil spermlerin %20’sinden fazlasında antikor saptanırsa test olumlu kabul edilir. MAR testi IBT testine nazaran daha pratik bir test olup ,inceleme için daha az semen örneğine gerek duyulur. Dünya Sıhhat Örgütü’nün bu test için önerisi sperme yapışık partikül yüzdesinin %10’un üzerinde ise test sonucunun müspet olarak kabul edilmesi ve bu bedelin üzerindeki sonuçlarda immünolojik bir faktörün akla getirilmesidir. Daha evvel orşit atağı geçirmiş ve / yahut mümkün bir obstrüksiyonu olan infertil erkeklerde anti-sperm antikorlar kesinlikle araştırılmalıdır.
SPERMİN BİOKİMYASAL TESTLERİ
Bu testler rutin semen tahlilinin dışında uygulanmayan pratikliği açısından ileri laboratuar donanımı gerektiren testlerdir.
Spermdeki güç sentezi ve transportu açısından anahtar enzim olan kreatin kinazın ejakülattaki ölçüsü sperm sayısı ile zıt orantılıdır. Zira sertoli hücrelerinde spermatogenezde yer alan bu enzimin ölçüsü sperm sitoplazmasının destrüksiyonu ile artar. Bundan yola çıkarak yapılan çalışmalar göstermiştir ki kreatin kinaz sperm kalitesini belirleyen en değerli hücresel belirteçtir. (66, 67, 68)
Akrozin testi spermin proteolitik aktivitesinin ölçülmesi , morfolojik olarak olağan olan spemlerin akrozomal enzimlerindeki bozukluğu saptamak hedefiyle jelatin kaplı lamların üzerine yayılıp inkübe edilen semen örnekleri ile gerçekleştirilmektedir. Akrozin proteolitik, akrozomda yer alan bir enzim olup spermin zona pellucidaya bağlanması ve zona pellucidayı geçmesi için gereklidir. Sperm başı etrafındaki halo oluşumu aktivite göstergesi olarak kabul edilip, sonuçlar halo oluşturan sperm yüzdesi , oluşan halo çapının ölçümü ve çapların ortalaması hesaplanarak kıymetlendirilir.
Bu testlerin IVF sonuçlarına tesiri bilinmemektedir.
HORMONAL DEĞERLENDİRME
Hormonal inceleme erkek infertilitesini tam olarak anlayabilmek için kıymetlidir. Azospermik, testiküler volümü az ve/veya androjen eksikliği semptomları gösteren erkeklerde FSH, PRL ve testosteron ölçümleri ile primer ve sekonder hipogonadizmin ayırıcı tanısı yapılır.
Kan dolanımında bulunan testesteron, büyük oranda seks hormon bağlayıcı globuline (SHBG) bağlanarak taşınır. SHBG’ne bağlı olmayan kısım biyolojik olarak etkindir. Bundan dolayıdır ki, SHBG seviyesindeki değişmeler testosteron seviyesindeki değişiklerle birliktedir. Örneğin; obez olan erkeklerde SHBG seviyesi düşük olmasına karşılık bu erkekler gerçekte hipogonadal değildirler.
Son çalışmalarda 10 milyon/ml’den düşük sperm konsantrasyonu varlığında hormonal inceleme ile birçok besbelli endokrin bozukluk ortaya konabilmektedir.
Ekseriyetle 5 milyon/ml’den yüksek sperm konsantrasyonu ve olağan testiküler volüm varlığında FSH ölçümü gereksizdir. Serumda inhibin ölçümü spermatogenezi belirlemede FSH’ dan daha bedelli bir belirteçtir. FSH ve inhibin B birlikte ölçümü spermatogenezin değerlendirilmesinde en yeterli testtir. Rutin erkek infertilitesini değerlendirmede LH ölçümünün yeri yoktur. Hipogonadotropik hipogonadizmli olgularda yalnızca LH ve testosteron seviyesi ile teşhis konabilir.
GENETİK İNCELEME
İnfertil erkeklerin %2’ sinde kromozomal anomali mevcuttur. Oligospermik olan erkeklerde bu oran %6 iken, azospermik olan hastalarda ise oran %20’ lere kadar çıkar.
Klinik olarak primer testiküler yetmezliği olan küçük testisli erkeklerde Klinefelter sendromu araştırılmalıdır. Bilateral vas deferens yokluğu olan erkeklerde kistik fibrozis gen mutasyonu araştırılmalıdır. Son yıllardaki çalışmalara nazaran evli çiftin her ikisinde de kistik fibrozis gen mutasyonları test edilmelidir.
ICSI ile tedavi edilecek düşük sperm kaliteli hastalarda Y kromozomu mikrodelesyonları erkek bebeğe mikrodelesyonların geçiş gösterme riskinden ötürü araştırılmaktadır.
SPERMİN HAZIRLANMASI
Spermin yıkanarak hazırlanmasında sıklıkla dört metod kullanılır:
1. Swim-up (yüzdürme) tekniği
2. Swim-down tekniği
3. Gradient tekniği
4. Percoll yöntemi
Swim-up tekniği: Tüm ejakülat 0,5-1 ml lik fraksiyonlar halinde başka ayrı konik tüplere konur. Üzerlerine sperm yıkama medyumu eklenir. Tüpler 370C de 1-2 saat mühletle %5 karbondioksitli ortamdan 450 eğimli konumda inkübe edilir. İnkübasyon sonunda üstteki 1 ml’lik kısım pipetle alınarak kullanılır. Swim-up ile bol ölçüde progresif hareketli sperm elde edilebilmesine karşın sperm sayısında değerli ölçüde düşüş olur. Bundan ötürü bu sistemin dezavantajı ileri derecede oligozoospermi yada astenozoospermi olaylarında yeteri kadar sperm elde edilememesidir, bu nedenle şiddetli erkek infertilitesinde kullanımı kısıtlıdır.
Swim – down tekniği: Ejakülat, dansitesi seminal sıvıdan daha fazla olan bir solüsyon üzerine konarak 30 – 60 dakika 370C de 450 eğimle %5 karbondioksitli ortamda inkübe edilir. Tüpün en altındaki 0,5 ml aspire edilerek ART’de kullanılır. Bu yolla progresif hareketli sperm elde etme talihi çok azdır. Lakin kolay olması ve santrifüj kullanılmaması bu formülün avantajıdır.
Gradient metodu: Bu usulde silica partiküller içeren mediumlar kullanılır. 15 ml lik konik tüp içine aşağıdan üste hakikat her birinden 1 ml olacak halde %90, %70 ve %50 lik gradient solüsyonları üst üste konarak üç katmanlı yıkama oluşturulur. En üstteki tabakanın üzerine her bir gradient katmanı için 1 ml olacak biçimde 3 ml likefiye olmuş ejakülat sarmadan bırakılır. 200 – 500 xg de 10 – 20 dakika santrifüj edilir. Sonrasında alttaki fraksiyon geride bırakılarak üstteki süpernatant kısım bir pipetle aspire edilerek dışarı atılır. Tabanda bırakılan kısım 1 : 1 volüm medium ile karıştırılarak yıkanır.
Percoll formülü: Percoll ; polivinil piralidon ile kaplanmış kolloidal silika partiküllerini içeren bir konumdur. Süreç sırasında semen percoll gradientinin üzerinde katmanlandırılır, en sık kullanılan gradientler % 45 – %90 gradienleridir. Hazırlanan bu süspansiyon santrifüj edildiğinde, spermler santrifüj hareketi doğrultusunda birbirine paralel ve baş aşağı dizilirler. Olağan morfolojiye sahip progresif hareketli spermler ejakülat içerisinde en fazla dansiteye sahip olanlardır. Santrifüj sonrası tüpün en altında bundan ötürü olağan morfolojiye sahip ve motilitesi en yüksek olan spermler toplanır.
Gradient metotlarında, spermler partiküllerin ortasında aşağıya hakikat yüzerek tabanda toplanırlar, yani yalnızca dansite değil, spermin kendi motilitesi de sperm seçiminde tesirli olur. Ayrıyeten bu prosedürde, akrozom membranı üzerine olan mekanik tesirin de fertilizasyonu arttırıcı tesiri bulunduğu ileri sürülmektedir. İmmatür hücrelerin ve lökositlerin de ortamdan uzaklaştırılmaları, bunlardan açığa çıkabilecek özgür oksijen radikallerini azaltarak, fertilizasyonu düzeltiyor da olabilir.
