Human papilloma virüs(HPV) enfeksiyonu; dünyada cinsel yolla bulaşan en sık viral enfeksiyondur, toplumda görülme sıklığı %9-13 dür, ve dünyada 630 milyon insan bu virus ile enfekte olduğu kabul edilmektedir. Erkekte ensık genital kondilomlarla(siğil) kendinini göstermekte, erkek ve bayanda bir çok kanserin etkeni olarak suçlanmaktadır HPV’nin bilinen 200’den fazla tipi vardır ve cinsel yolla bulaşan HPV tiplerinden 15’i karsinojenik-kanser yapan olarak bedellendirilmektedir. HPV enfeksiyonu, rahim ağzı kanseri , penis, lisan, oro-nazofarenks, gırtlak ve bademcik kanserlerine neden olduğu bilinmektedir ve virus bulaştıktan yıllar sonra da ortaya çıkabilmektedir. Günümüzde yapılan araştırmalarda human papilloma virüsünün(HPV) kanserojen olan tipleri, rahim ağzı (serviks) kanserlerinin neredeyse tamamına yakınından sorumlu olduğu gösterilmiştir. Karşıtından düşündüğümüzde HPV nin aşı ile önlenmesi yahut tedavi edilmesi durumunda, servikal kanser(rahim ağzı kanser) sıklığında büyük ölçüde azalma saptanmıştır. Yapılan tahlil ve saha çalışmalarında dünyada seksüel taraftan etkin bayan ve erkeklerin ömürleri boyunca HPV ile enfekte(bulaşma) olma mümkünlüğü %50 olarak bildirilmiştir. Genital siğili olan hasta bu bilgiyi kesinlikle partneri ile paylaşmalı ve onun da muayene denetimi sağlanmalıdır. HPV konusunda farkındalığı ve şuuru artırmak, așı ile önlenebileceğini vurgulamak için Dünya Papillomavirüs Derneği, Dünya Kanser Teșkilatı (UICC), daha bir çok memleketler arası derneğin iştirakiyle 4 Mart tarihi “Dünya HPV Günü” ilan edilmiștir.
ETKEN
Human(insan) Papilloma Virüsü (HPV) beşerde Kondilom(siğil-papillom)) oluşumuna neden olan bir DNA virüsüdür. Bulaş sonrası HPV enfeksiyonu ve siğil gelişmesi için inkübasyon müddeti 2 hafta ila 8 ay ortasında değişmektedir, çoğunlukla genital siğiller için 3 hafta-aylar ortası, kanser gelişimi için 10 yıllar(10-30 yıl) mühlet geçmesi gerekir.İnsanda enfeksiyon yapan 60’a yakın HPV tipi vardır ve genital siğillerin %90’ının etkeni HPV tip 6 ve 11 dir ve bunlar sık tekrar etmekle bir arada kanser gelişimi açısından düşük riskli olan tiplerdir, bu tipler ayrıyeten beğenilen, burun, ağız, soluk borusu siğillleri ile bağlı bulunmuştur. Kanser açısından yüksek riskli HPV tipleri 16,18, 31,33,35,45,52,58 dir ve bu tiplerin neden olduğu genital siğiller gözle
pek görülmez, nadiren gözle görülen genital siğillere yol açarlar. Yüksek riskli HPV tipleri servikal, vajinal, vulva, anal, penil ve orofarengeal karsinomayı da içine alan çeşitli kanserlerin gelişiminde değerli rol oynadığı belirlenmiştir. HPV Tip 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58 bu kanserin %90’ın dan sorumlu olduğu bildirilmektedir. Tüm dünyada servikal kanser (rahim ağzı kanseri) etiyolojisinde en kıymetli etken olarak HPV tip 16 bulunmuştur. Bunu tip 18, 45 ve 31 izlemektedir.Erkekte squamöz hücreli penil karsinoma, karsinoma in situ, Bowenoid papillozis (pigmente Bowen hastalığı), queyrat eritroplazisi (glans ve sünnet derisinin mukozal yüzeyinde bulunur) ve Bowen hastalığı (genellikle keratinize ciltte bulunur) üzere prekanseröz ve neoplastik lezyonlarla alakalıdırlar .
BULAŞMA YOLU VE SEYRİ
Oldukça bulaşıcı olan HPV enfeksiyonunun kansere dönüşümünü hızlandıran pek çok risk faktörü vardır. Bunlar ortasında en değerli olanları, çok eşlilik ve birinci cinsel tecrübenin küçük yaşta yaşanması(18 yaştan önce) ve 3’den fazla doğum yapma risk faktörü olarak görülmektedir. Ayrıyeten, cinsel yolla bulaşan başka hastalıkların varlığı (özellikle klamidya trikomatis ve herpes simpleks vs), sigara ve tütün kullanımı, immun sistemin baskılandığı durumlar (HIV gibi), beslenme bozukluğu şahsî hijyenin bozuk olması risk faktörleri ortasında sayılmaktadır. Sigara içenlerde sigara içmeyenlere kıyasla % 27 oranında artmıș genital siğil gelișme riski vardır. Prezervatifler bulaşma riskini azaltsa da büsbütün önleyememektedir. HPV’de bulașma, cinsel temas, perinatal(doğumsal) geçiș ile bulașma, obje ve yüzeylerden bulașma ve teneffüs yolu(damlacık yoluyla) bulașma olmak üzere dört bașlıkta incelenebilir.
1-Cinsel Temas ile bulaşma: HPV çoklukla vajinal ve anal cinsel münasebet sırasında ayrıyeten oral bağ ile yayılır. Cinsel bağ olmadan da yalnızca ciltten-cilde temas ile de bulașma olabilir.Genital siğiller son derece bulașıcıdır ve cinsel partnere HPV bulașma riski % 64’tür ve bayandan erkeğe bulașma oranının erkekten bayana bulașma oranından manalı seviyede daha yüksek olduğu bilinmektedir. Anal ve oral münasebetler de bulaş oranları çok yüksektir. Oral seks baș boyun kanserleri içerisindeki ağız-dil-boğaz(orofarengeal) kanserlerin %50-75 sebebi HPV olduğu ve bu tip kanserlerde bağımsız bir risk faktörü olduğu bulunmuştur.
2- Doğumsal bulașma: HPV, doğum sırasında anneden bebeğe bulaşabilmekte ve bebekte gırtlakta ve beğenilen siğilllere yol açabilmektedir. HPV tașıyan spermden döllenme sırasında ve bayan genital sisteminde ilerleyerek tranplasental geçiș olabilmektedir.
3- Yüzey ve objelerden bulașma: Objelerden HPV’nin bulașması tartıșmalı bir mevzudur. HPV’nin tuvalet, banyo üzere yüzeylerden bulaștığına dair kanıtlanmış rastgele bir olgu bildirilmemiştir. Lakin genital siğillerin tedavisi sırasında kullanılan objelerde HPV bulaşı olabileceği düşünülmektedir. Elle yapılan muayenesinde farklı başka eldivenler kullanılması önerilmektedir. Vaginal ultrason proplarının bir kaynak olabileceği düșünülmüș ve yüksek seviyeli dezenfeksiyon önerilmektedir.
4) Teneffüs yoluyla bulașma: HPV’nin inhalasyonla/solunumla bulașma tartıșmalı bir bahistir. Lazer ve elektrokoter tedavisinde ortaya çıkan dumanda HPV DNA’sı tespit edilmiștir. Bu müşahedeler sonucu süreç sırasında dumanı uzaklaștırıcı sistemler, maske, eldiven, önlük ve gözlük kullanılması önerilmektedir. Lazer(300nm), elektrokotere(70nm) nazaran daha tehlikelidir zira lazer buharında, elektrokoagülasyon buharına nazaran daha büyük ve daha fazla ölçülerde HPV DNA’sı elde edilmiștir.
BELİRTİ VE BULGULAR
HPV yavaş üreyen bir virustur ve latent periyodu 9-12 ay kadardır. Lakin, faal genital lezyonların olduğu devirde bulaşıcılık epeyce yüksektir. Vürüs bedene alındıktan sonra, birinci yılda %70, ikinci yılda %90 oranında vürüsün tipine bağlı olarak bedenin bağışıklık sistemi tarafından ortadan kaldırılmaktadır. Bilhassa insan DNA’sına entegre olan eden yüksek riskli kanserojen virüs tiplerinde (tip 16 ve 18) virüsün bedenden atılması daha uzun müddet alabilir. Kalan %10 hastada enfeksiyon devam eder genital siğiller gelmekte yahut uzun periyotta (10-30 yılda) çeşitli alanlarda kanserlerin gelişmesine neden olmaktadır. Bu nedenle kanser öncesi lezyonların pop- smear tarama testi ile erken periyotta yakalanmaları mümkün olabilir. Kondilom biçiminde lezyon ortaya çıkmış ise biyopsi ile teşhis doğrulanmalı ve kesinlikle tiplendirilmelidir. Çünkü etkenin HPV’nin onkojen alt tipi olup olmadığını saptamak günümüzde mümkündür.
Genital siğiller(Kondilomlar-HPV lezyonları) erkeklerde genel olarak tüm penis boyunca, ayrıyeten testis, kasık, baldır ve anüs etrafında de yerleşebilmektedirler.
Daha az olsa da bazen anüsün yahut idrar kanalının içinde karşımıza çıkabilmekte, hatta idrar kanalından ilerleyerek mesaneye kadar ulaşabilmektedir. . Mesanede yapılan transüretral rezeksiyon malzemesinde patoloji sonucu kondilom-HPV siğili olarak gelmiş çok sayıda hadise bildirilmiştir. Bayanlarda ise genelde anüs etrafında, vulvada, vajende, servikste(rahim ağzında) yerleşim gösterirler. Siğiller tek ya da çok sayıda, farklı şekillerde(yassı, düz yahut ciltten kabarık karnabahar şeklinde), renkler( deri rengi, pembe, kırmızı, beyaz yahut gri), sert yahut yumuşak kıvamda ve boyutlarda, öyleki anüs ile vajina ortasındaki perine bölgesini dolduran karnabahar görünümlü dev kitleler(genital warts) biçiminde de görülebilirler. Bu lezyonlar genelde kaşıntı yahut ağrı-acıya neden olmazlar.
Dünyadaki kanserlerin %5’inin nedeni/etkeni HPV’dir. HPV enfeksiyonları erkekte penis, anüs, rektum, ağız, nazofarinks ve gırtlak kanseri için kesin risk faktörü olarak görülmektedir. Penis kanserindeki rolü bilimsel olarak kanıtlanmıștır. Öbür ürolojik kanserlerle ilgili olarak, HPV’nin rolü şimdi kanıtlamamakla birlikte prostat kanseri hastaları ve kimi tip (skuamoz mesane kanseri, skuamoz mesane kanseri ile bağlantılı inverted papillom, kronik idrar yolu enfeksiyonu ve schistosomiasis li olgularda) mesane kanserleri olan hastalarda HPV enfeksiyonu akılda tutulmalıdır. HPV ile mesanede görülen prekanseröz lezyon olan inverted papillom ortasında bir ilişkiki bulunmakla birlikte, HPV-rahim ağzı kanseri üzere güçlü bir bağlantı HPV- mesane kanseri ortasında kurulamamıștır.
Kadınlarda ise rahim ağzı kanseri(servix kanseri) gelişiminde en kıymetli etiyolojik nedenidir. Yapılan çalışmalarda serviks kanseri olgularının neredeyse tamamına yakını HPV nin belli tiplerinden kaynaklandığı gösterilmiştir. HPV enfeksiyonlarının önlenmesi(aşı ile), tedavi edilmesi yahut bulaşmasının hijyenik olarak engellenmesi ile servikal kanser sıklığında azalma saptanmıştır. HPV, bir DNA virusudur ve rahim ağzı hücrelerini enfekte eder, olağandışı ve denetimsiz hücre çoğalmasına neden olarak kondilom-siğil formasyonuna yol açar, vakit içerisinde bu lezyonlar denetimi kaybederek kanserleşmektedir.
Dev Kondilom-Siğil (Buschke Loewenstein Tümörü): Yavaş büyüyen lakin dev boyutlara ulaşabilen ve kanserleşme olasılığı(%35-50) da olan bir HPV siğil tipidir. Çoklukla 50 yaş üzeri ve erkeklerde 3 kat daha fazla görülmekte. En sık penisde görülür ve çoğunlukla HPV tip 6 ve 11 sorumlu tutulmakla bir arada kimi olgularda HPV tip 16,18 de saptanmaktadır. Kanserleşen olgularda metastaz çoklukla görülmez fakat 5 yılda ölün oranı %20-30 dur. Cerrahi yoldan çıkartılarak tedavi edilmekte lakin %60 olguda tekrar etmektedir.
HPV ile Erkek kısırlığı ortasında alaka bulunmuştur. HPV varlığında sperm sayısı, hareketliliği ve morfolojisini etkilediği gösterilmiştir. Bunun yanı sıra yardımcı üreme tekniklerin başarını azaltmakta ve hamilelik durumunda düşük yapma mümkünlüğünü artırmaktadır.
TANI
Fizik muayene teşhis için kafidir olabilir. Lakin, teşhisten emin olamıyorsak yahut tedaviye dirençli ise, imaj tipik siğil değilse, sert, kanamalı, akıntılı siğiller mevcut ise biyopsi alınarak siğil tanısı kesinleştirilebilir. Siğillerden alınan biyopsi yahut sürüntü gereci kullanılarak HPV tiplendirilmesi yapılabilir. Sürüntü örneği, glans penis/koronal sulkus, penil șaft , skrotum, perianal alandan, salin ile ıslatılmıș dacron swabs ile 360° çevrilerek, bölgelerin tüm yüzeylerinden geçilerek alınabilir. İdrar kanalını(üretra) örneklemek için swab, uretral açıklıktan üretra içine yanlışsız yaklașık 2 cm kadar ilerletilir ve çıkarılırken 360° döndürülür. Servikal smear taraması 30 yaşından büyük bayanlar için uygun olabilir. Kuşkulu olgularda oral, nazofaringeal ve anal sürüntü alınabilir. HPV’nin kültürü yapılmamaktadır ve muteber serolojik prosedürler yoktur. HPV enfeksiyonu sonrası kâfi antikor olușmadığı için birebir HPV tipleri ile tekrar enfeksiyonlar sık görülmektedir
Ayırıcı teşhiste: Bazı cilt hastalıkları, prekanseröz cilt lezyonları ve cinsel yolla bulaşan molluscum contagiosum virüsünün yaptığı lezyonlarla karışabilir. HPV siğili ile en çok karıştırılan hastalık molluscum contagiosum(MCV) dur. MCV, poxvirus grunda olup bir DNA virüsüdür ve düzgün, ortası göbekli-basık, deri renginde, 2-5 mm boyutlarında papüller lezyonlara yol açar. Teşhis müşahedeyle konulabilmekte ve sıklıkla laboratuvar incelemesine gerek kalmamaktadır. Lezyonlar son derece bulașıcı olup, sıklıkla deri temasıyla bulașır, kuluçka mühleti 2-7 haftadır, bazen 6 aya kadar uzar. Çocuklarda banyo ve havuzlardan, yetișkinlerde cinsel temas yoluyla bulaş olamaktadır. MVC lezyonları resen de gerileyebilmektedir. Tedavide kriyoterapi, elektrokoter ile mekanik paklık, podofilin/ podofilotoksin, %3 sidofir krem, %5 imikimod kullanılabilir.
TEDAVİ
HPV virüsünü yok eden bir ilaç yoktur ve tedavi lezyonları ortadan kaldırmaya yöneliktir HPV siğilleri tedavi edilmemesi durumunda siğilller birebir kalabilir, büyüyebilir yahut bazen gerileyebilir yahut büsbütün kaybolabilir. Siğilin büyüklüğü arttıkça zaten kaybolma oranı azalmaktadır ve bilhassa 4 cm üzerindeki lezyonların resen kaybolması
beklenmemektedir. Erken tedavi enfeksiyonun karsinojen tesirini azaltmak ve yayılmasını önlemek açısından değerlidir. Tedaviden sonra birinci 3 ay içinde nüks sıklıkla görülebilmektedir ve 3 aylık takiplerde tekrar etme sıklığı %50-60 ortasındadır.
Medikal tedavi: Podofilin, trikloroasetik asit (TCA), 5_florourasil, İmiquimod krem (Aldara) , sinekateşinler(yeşil çaydan elde edilen-Kateki-polifenol) üzere lokal tesirli kremler kullanılmaktadır.
Ablatif tedaviler: Temel ve tesirli tedavi kondilom-siğil lezyonların cerrahi yahut kimi güç sistemleriyle tahribine yöneliktir. Bu gayeyle likit nitrojen-kriyoterapi(sıvı azotla dondurma), elektrokoter ve lazer sistemleri kullanılmaktadır. Lazer bilhassa idrar kanalındaki lezyonlara yahut öbür tüm yerleşim alanlarında bulunan lezyonlara uygulanabilmektedir. Yan tesir olarak ağrı, skar ciltte renk değişimi görülebilir Lezyonlar yaygın yahut büyük kitleler oluşturuyorsa(Genital Warts) cerrahi rezeksiyon önerilir.
Alternatif Tedaviler: Bugün için önerilen alternatif tedaviler ortasında: Podofilin reçine, interferon (lezyon içine), sidofovir (lokal) ve fotodinamik tedavidir. Bunlar dışında, bleomisin, sidofovir, vitamin D3 türevleri, aminolevulinik asit (ALA) (fotoduyarlandırıcı), intradermal PPD sayılabilir.
Kombine Tedaviler: Tekrar etme sıklığını azaltmak için ya da yaygın ve dirençli lezyonların tedavisinde kombine tedaviler tercih edilmektedir. Öncelikle ablasyon ile lezyonların tahribi ve daha sonra nüksleri önlemek için yara düzgünleşme süreci sonrasında imikimod krem(Aldara) önerilebilir. Çok yaygın ve dirençli lezyonlarda sistemik, lokal yahut lezyon içine alfa interferon tedavisi verilebilmektedir.
İdrar kanalındaki Siğillerin Tedavisi: Genital siğiller az da olsa bilhassa hipospadias ve doğumsal anomalili hastalarda idrar kanalında ve idrar kanalı ağzında görülebilir hatta idrar kanalından ilerleyerek mesaneye kadar ulaşabilir. Bu yüzden idrar kanalı ağzında yahut kanalında HPV siğillleri olan hastalarda
endoskopik olarak mesane incelemeside yapılmalıdır. İdrar kanalındaki siğillerin tedavisinde sıvı nitrojen ile kriyoterapi yahut endoskopik olarak lezyonların Lazer yahut elektrokoter-transüretral rezeksiyon ile tahribi önerilir. Podofilin ve imiquimod kullanımı pek önerilmemektedir.
HPV ENFEKSİYONUNDAN KORUNMA
1-PREZEVATİF KULLANIMI: Cinsel yolla bulaşan tüm hastalıklarda olduğu üzere çok eşli cinsellikte nizamlı kondom kullanması enfeksiyon riskini nispeten azaltmakla birlikte HPV nin bulaşıcığı çok yüksek olduğundan bulaşı büsbütün ortada kaldırmamaktadır (%70 müdafaa sağlamakta) ve kondomsuz alanlardan temas yoluyla bulaş olabilmektedir. HPV dahil tüm cinsel yolla bulaşan hastalıklara tedbir olarak tüm kasık ve genital bölgeyi kaplayan skrotal kondomlar geliştirilmiştir. Bu kompleks skrotal kondomla birlikte olağan penil kondom kullanılarak cinsel yolla bulaşan hastalıklara aktif muhafaza sğlanabilir. HPV ye tedbir olarak bayan kondomu da kullanılabilir. Bayan kondomu, bayanın vajinasına uyan nitril bir kesedir. Datalar hudutlu lakin HPV bulaşını epey azalttığı bilinmektedir. Sonuçta HPV ve öteki cinsel yolla bulaşan hastalıkları önlemek için en muteber yol, oral, vajinal ve anal seks kaçınmak ya da bulaş olmamış olarak bilinen bir partnerle birlikte karșılıklı tek eșli bir cinsel bağ içinde olmaktır
2- SÜNNET: Sünnet, yüksek riskli HPV enfeksiyonu ve genital herpes üzere, öteki cinsel yolla bulașan hastalıklara karșıda kollayıcı olduğu gösterilmiştir.
3- Genital Bölgenin Tırașı: Genital bölgenin epilasyonu, ağda ve tırașın HPV bulașma riskini arttırdığı gösterilmiştir. Derinin jiletle kazınması HPV’nin deriye nufuzunu kolaylaştırmaktadır. Bu yüzden cinsel temas için bu bölgenin kıllardan temizlendikten en az bir gün beklenmelidir. Siğil varken, genital bölgeyi jiletle tıraș etmek yahut ağda yaptırmak virüsün yayılmasına ve daha fazla siğilin ortaya çıkmasına neden olabileceğinden lezyon varken kılların paklığı öteki sistemlerle yapılmalıdır.
4-Sigaranın Bırakılması: Sigara içenlerde HPV oranı daha yüksek olduğu bilinen bir gerçektir, genital siğilin temizlenmesi ve tekrar etme mümkünlüğünün daha fazla olması nedeniyle sigaranın bırakılması şiddetle önerilmektedir.
5-HPV AŞISI: HPV aşısı HPV ilişkili kanserlerin önlenmesi bakımından yeni bir açılım getirmiştir. Beşerde enfeksiyon yapan nerdeyse tüm HPV tiplerine karşı
geliştirilmiştir ve aşı tüm dünya ülkelerinde ve Türkiye’de kullanılmaya başlanmıştır. Aşı 11-12 yaşındaki kızlara rutin yapılması önerilmekte ve bunu yanında temel olarak aşılama yaş kümesi bayanlarda 13-26 olarak kabul görülmektedir. Cinsel faal kadınlara(26 yaş ve üstü) da yapılabilir lakin cinsel yaşama başlamamış olanlara nazaran daha az tesirlidir, ve en faal faydayı birinci cinsel tecrübeye başlamadan evvel uygulandığında göstermektedir. Hamilelikte inançlı değildir, lakin emzirme devrinde uygulanabilir. Erkek HPV aşısı kullanımı hala tartışma bahsidir, fakat artık dört değerlikli ve dokuz değerlikli HPV așıları 11-12. yașlarda (9-21 yaş ortası bir vakitte da yapılabilir) rutin olarak așılama önerilmektedir. HPV așısının vakitle muhafaza sağlama yeteneğini kaybettiğini gösteren hiçbir delil yoktur. HPV așısının koruyuculuğu vakit geçtikçe kaybolmaz, bunun aksini gösteren çalışma yoktur. Aşı üç ayda bir olmak üzere üç doz halinde kas içine yapılması önerilmektedir. Türkiyede iki ve dört değerlikli (iki ve dört HPV tipine karşı geliştirilmiş aşı) așılar mevcuttur.
Aşı tipleri:
1-Cervarix (bivalent): İki değerlikli aşıdır: Yalnızca kanserojen olarak kabul edilen HPV 16,18’e karșı müdafaa sağlamaktadır
2-Gardasil 4 (kuadrivalan): dört değerlikli așıdır ve kanserojen ve sık tekrarlayan HPV 16, 18, 11, 6’a karșı müdafaa sağlamaktadır.
3-Gardasil 9 (9-valent): dokuz değerlikli așıdır ve HPV tip 16, 18, 11, 6’ya ve 31,33,45,52 ve 58 oluşan toplam dört tipine karșı koruyuculuk sağlamaktadır.
