Üretra Darlığı Nedir?
Üretra, idrarın bedenden dışarı taşınmasına müsaade veren, penisin ucu ile mesane ortasındaki idrar kanalıdır. İdrar yolu darlığı (üretra darlığı) idrarın mesaneden çıkarak rahat bir formda dışarı boşaltılmasına mahzur olan, ve sonuçta idrarın mesanede birikmesine, mesanenin tam olarak boşaltılamamasına neden olan mekanik bir hastalıktır.
Üretra darlığı, yaklaşık olarak erkeklerin % 0,5-1’ni etkileyen ve kimi nedenlerden dolayı idrar yolu hücrelerinin(uretra epiteli) hasar görmesi sonucu epitelde yahut idrar kanalı gövdesini oluşturan yapının (korpus spongiozum) fibrozisi(Nedbe) ile sonuçlanan bir hastalıktır. Darlık üretranın ve etrafındaki dokunun yaralanması yahut zedelenmesi nedeniyle oluşmaktadır. Örneğin ciltte olan yaralanmalarda bir gerilme ve yaralanan yerde kalınlaşma(nedbe dokusu) oluşuyorsa, gibisi formda üretra yaralanmalarında da bir nedbe-skar dokusu olşmaktadır.. Bu gerilme ve kalınlaşma, üretranın ince boşluğunu tıkadığında idrar üretradan geçemez darlık ölçüsüne nazaran güç geçer ve bu nedenle mesanede birikir, tam boşalmaz.
Travmalar, prostat kanseri için yapılan radyoterapi üzere kimi tıbbi uygulamalar, bu bölgede yapılan birtakım cerrahi operasyonlar ve gonore üzere birtakım enfeksiyonlar üretra darlığına neden olabilmektedir. Üretra darlığına neden olan nedenler, hastanın yaşı ve darlığın yerine nazaran değişkenlik arz etmektedir. Ön uretra darlıkları daha çok inflamasyon(%40), tıbbi müdahaleye bağlı(iyatrojenik-%40) yahut travma sonucu oluşurken, posterior uretra darlıkları pelvik fraktür(pelvik kırık) sonrası yahut cerrahi teşebbüs sonucu iyatrojenik oluşur. Bazen hiç bir neden bulunamaz(%15-20). Darlıklar mesane ile penisin ucu ortasında bir kaç milimetre ile birkaç santimetre ortasında değişen bir uzunluğa sahip olabilir.
Belirtiler ve Teşhis
-
Klinik hikaye
-
Semptom skorlaması (Patient Reported Outcome Measure)
-
Fizik muayene
-
Uroflowmetri ve Ultrasonografi,rezidü idrar miktarı
-
Uretrografi
-
Uretro-sistoskopi (bazı vakalarda)
Uretra darlığı olan hastalar çoklukla alt üriner sistem semptom ve bulguları ile başvururlar. İdrar yaparken zorlanma, idrar akımında zayıflama, mesane tam boşaltamama hissi, işeme sonrası damlama, sık tuvalete gitme üzere şikayetler ile hastalar başvurur. Bazen hastalar tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, prostatit, epididimit-orşit yahut mesane taşı ile gelebilirler. Tam darlıklarda yahut tıkanmalarda ise ani hiç idrar yapamama(retansiyon) gelişebileceği akılda tutulmalıdır.
Uretra darlığında tedavi öncesinde nedene yönelik detaylı kıssa alınmalıdır. Fizik muayenede idrar deliği patolojilerinin kıymetlendirilmesi ve liken sklerozisi denilen olgularda ön üretradaki skar(nedbe) dokularını elle (palpasyon) hissedilmek değer arz eder. Uretra darlığı hastalarında işeme testi(üroflowmetri) ile kesinlikle azamî idrar akım suratı ve işeme paterni değerlendirilmelidir. Mesane patolojilerini kıymetlendirmek ve boşaltılamayan(rezidüel) idrar ölçüsünü ölçmek için ultrasonografi gerekebilir. Uretra darlığının tam yerini ve uzunluğunu pahalandırmak için retrograd uretrografi(RUG) çekilebilir. Bilhassa önuretra darlıkları tanısı için retrograd uretrografi altın standarttır. Lakin art uretra darlıklarında ve mesane boynu patolojilerinde RUG yetersiz kaldığından bu valalarda işeme(miksiyonel-voiding) sistouretrografi (MSU) ile RUG kombinasyonu yapılmalıdır.
Teşhisde karar verilemeyen durumlarda darlığın netleştirilmesi açısından uretrosistoskopi gerekebilir. Eş vakitli dış(eksternal) uretral delik(meatus) yahut sistostomi yolu ile yapılan fleksible sistouretroskopi darlıkğın yerini ve uzunluğunu ölçmede değerli bir teşhis aracı olabilir. Darlık yeri ve uzunluğu netleştirildikten sonra müdahale hali ve vakti planlanır.
Tedavi
Uretra darlıklarında tedavi, nedenine(etyolojisine), yerleşim alanına(anterior, posterior), sayısına, dar alanın uzunluğuna, darlığın kesafetine-şiddetine(spongiofibrozis derecesine), daha evvelki tedavi teşebbüsleri ve hastanın yaşına nazaran değişebilmektedir. Nispeten kısa kolay darlıklar endoskopik tedavi edilirken, uzun- kompleks darlıklar bir yahut iki etaplı açık ameliyat(uretroplasti) ile tedavi edilmektedir.
Üretral geniştetme(dilatasyon): Metal dilatatörler, balon ile dilatasyon yahut nelaton kateterlerle yapılabilmektedir. Bu tedavi hali, kısa segment darlıklarda (<1 cm) oluşan skarı açarak hastaya süreksiz bir sağlayabilmektedir. Çoklukla ek hastalıklar olan (komorbiditesi yüksek) ek öteki teşebbüsü kaldıramayacak ve sonlu ömür beklentisi olan hastalara uygulanır. Lakin ağır nedbe dokusu(spongio-fibrozis) olmayan kısa darlıklarda az de olsa tam tedavi(küratif) sağlayabilir. Üretral diltasyonlar; bulber uretra darlığı, Dış delik ve dış deliğe yakın (Meatal- fossa navikülaris) darlıklar, idrar kapağı bölgesi(Sfinkterik darlıklar) darlıkların tedavisinde denenebilir.
İnternal Uretrotomi (İU): Üretrotomi interna 17-20 F Üretroskop ile kısa uretra darlığının soğuk bıçak ile darlığın saat 12 hizasından kesilmesi sürecidir.Bu metot yaklaşık elli yıldır yaygın olarak kullanılmaktadır.Uretra darlığı tedavisinde soğuk bıçak dışında çeşitli lazerler (Argon, carbon dioxide, excimer, diode, KTP ve Nd:YAG lasers) kullanılmaktadır. Genel olarak lazer uretrotominin başarısı soğuk bıçak ile birebir olduğu bildirilmektedir. Üretrotomi İnternal sonrası nedbeli(skarlı) epitel dokusu ikincil yara güzelleşmesine bırakılır ve epitelizasyon ile yeni idrar yolu(uretral lümen) ve devamlılığı oluşur. Şayet olağan güzelleşme (epitelizasyon) nedbe-skar dokusundan(kontraksiyondan) evvel oluşursa yapılan süreç başarılı olur aksi taktirde yara kontraksiyonu daha süratli oluşursa darlık tekrarı(nüksü) nerdeyse kaçınılmazdır.
Komplikasyonlar:Üretrotomi interna ameliyatında en sık görülen ana komplikasyonu darlığın tekrarıdır. Başka komplikasyonlar (%0,5-5) kanama, hematom, ve epididimo-orşit olarak genelde karşımıza çıkmaktadır. birtakım az olgularda yapılan derin kesilerde(insizyonlar) penil korpus kavernozum ile idrar kanalı(korpus spongiozum) ortasında fistüle yol açarak iktidar bozuluğuna(erektil disfonksiyona) yol açabilir.
Uretroplasti: Uretroplasti uretra darlıklarının tam tedavisi için en tesirli metottur ve altın standart olarak kıymetlendirilir. Bu teknikte darlık bölgesinin çıkarılması ve sonra ya uç uca anastomoz ile ya da flep/greft kullanılarak uretral rekonstrüksiyon yapılmaktadır.
1-Darlığın Çıkarılması ve uc-uca anastamoz(Eksizyon ve primer anastomoz): Bu tedavi sisteminde gaye, nedbe dokusunun (fibrotik dokuyu) büsbütün çıkatıldıktan sonra uretra yordamına uygun bir şekilde(spatüle edilir ve gergin olamayacak şekilde) uç uca anastomoz yapılır. 2cm den uzun darlıklarda (ogmentasyon uretroplastisinin mümkün olmadığı olgularda) uç uca anastomoz gerginliği azaltmak için iki korpus kavernozum dokusu dikkatli bir halde ayrılır. Bu sistem ile yaklaşık 5 cm darlık uç uca anastomoz edilebilinir fakat buna karşın gerginilik oluşuyorsa keğen kemiğinin bir kısmı kesilebilir(inferior pubektomi). Ayrıyeten 2 cm üzerinde bilhassa ön uretra darlıklarında yapılan uc-uca birleştirme(anastamoz) penis uzunluğunda kısalma ve penis eğrilileri(kurvatur) oluşabilir. Bundan ötürü uzun segment darlıklarında büyütme(Augmentasyon) uretroplasti tekniklerini kullanmak gerekir.
2-Augmentasyon Uretroplasti: Bu tedavi yolu ekseriyetle 2 cm’den uzun ve uc-uca anastamoz uretroplastinin uygun olmadığı olaylarda tercih edilir. Bu prosedür bir ya da iki etaplı yapılmaktadır. Augmentasyon uretroplastide darlık tekrarı %14-15 oranında bildirilmiştir. Greft için penil deri, skrotal deri,ağız mukozası, mesane mukozası, ve kolonik mukoza kullanılabilinir. Bunlar içerisinde ağız mukozası elde etme kolaylığı, saçlı deri içermemesi, düşük komplikasyon ve yüksek muvaffakiyet oranıyla en sık tercih edilen gereçtir. Ağız mukozası yanaklardan, dudaktan yahut lisandan elde edilebilir. Ağız mukozası greft kullanımı ile alımı ilgili bildirilen komplikasyonlardan intraoperatif kanama, postoperatif ağrı, infeksiyon, şişme, ve tükrük bezi kanalı yaralanmasıdır. Birtakım hastalarda süreksiz ağız açmakta zorlanma görülebilir. Ada fleb/greft(Onlay greftler) ön, yan ve art olarak kullanılır.
3-İki kademeli uretroplastiler: Penil uretrada ve bilhassa başarısız hipospadias cerrahisi yahut liken sklerozlu olgularda uygulanmaktadır. Birinci evreden sonra %10-39 oranında greft skarına bağlı ağır darlık(kontraksiyon) görülebilr. Bu nedenle ikinci etap için 3 ile 6 ay beklemek gerekir.