Evli çiftlerin 1 yıl korunmasız ve düzenli birlikteliklerine rağmen gebelik elde edememelerine infertilite ( kısırlık ) denir. Hiç gebelik oluşmamışsa bu çift primer infertil olarak tanımlanır. Evli çiftlerin 1 yıl içinde %80-85 inde gebelik olur. Olmazsa olası bir kısırlık varsayılır. Kısırlık problemli çiftlerin yaklaşık % 5 inde erkek sebebli, % 5 inde kadın sebebli ve yaklaşık % 5 inde ise hem erkek hem kadın sebebli infertilite vardır. İnfertilite araştırmasında çifti birlikte değerlendirmek gereklidir.
Bu konuda erkek sebepli infertilite anlatılacaktır.
ERKEK ÜREME FİZYOLOJİSİ
BEYİN-TESTİS HORMONAL İLİŞKİ
Beyinde hipofiz denilen bir bezden LH ile FSH isimli üreme ile ilgili iki hormon salgılanır. Bunlar yumurtadaki Leydig ve Sertoli hücrelerindeki özel alıcılara bağlanır.
TESTİS
Testislerde LH ye bağlı testosteron sekresyonu yapan leydig hücreleri vardır. Testosteron plazmada sabah erken pik yapar ve akşam üzeri de en düşük düzeye iner. Normalde Testosteronun %2 si serbest, %44 ü testosteron-estrogen bağlayıcı globülin TeBG ye bağlı, %54 ü albümin ve diğer proteinlere bağlıdır. Spermatogenezin başlaması için FSH ve LH gerekli, sürdürülmesi içinse testosteron yeterlidir.
Testis hacminin %85-90 ını germ hücreleriyle bunları destekleyen sertoli hücreleri oluşturur. Sertoli hücrelerinin birbirlerine sıkı bağları vardır (kan-testis bariyeri). İmmun sistemin spermatozoalara karşı reaksiyon oluşturmamaları için bu bariyer önemlidir.
Germinal yada spermatojenik hücrelerinin ürettiği spermler 13 değişik aşama gösterir ve germ hc lümene doğru gözlenir. Erken spermatogonyumdan olgun spermatozoa aşamasına dek uzun bir süre geçer. Bu yaklaşık 74 gün sürer.
SPERMİN OLGUNLAŞMASI VE DEPOLANMASI
Spermler testiste iken henüz ovumu döllüyebilecek olgunluğa gelmemiştir. Epididimden geçerken hareket ve döllüyebilme yeteneği kazanır sperm taşıyan tüpler içinde ilerlerler. Bu tüpler 30-35 cm lik borulardır. Daha sonra seminal kese sıvısı spermlere eklenir. Bu sıvı meni hacminin %65 ini oluşturur.
Kadının hamile kalabileceği yumurtlama döneminde servikal mukus incelir ve akışkanlaşır, böylece spermlerin uterusa geçişi kolaylaştığı gibi vaginal asiditeden de korunur. Vajen içine atılan sperm rahime oradan da tüplere geçer ve ovuma yaklaşan sperm hareketlenir ovumun dış tabakalarını geçip dölleme işlemini gerçekleştirir.
İNFERTİLİTE NEDENLERİ
– İzole Gonadotropin yetmezliği (Kallman sendromu)
– İzole LH yetmezliği (Fertil Önük)
– izole FSH yetmezliği
– Konjenital hipogonadotropik hastalık
– Pituiter yetersizlik (tümörler,infiltratif olay, ameliyat, radyasyon)
– Hiperprolaktinemi
– Hemokromatosis
– Eksojen hormonlar (androjen- estrojen, glukokortikoid fazla verilmesi, hipo-hipertiroidi )
– Klinefelter Sendr,XX hst , XYY sendromu
– Noonan Sendr (erkek Turner sendromu)
– Myotonik distrofi
– Bilateral anorşi
– Sertoli cell only sendromu (germ hc aplazisi)
– Gonadotoksinler (ilaç,radyasyon)
– Orşiepididimit
– Travma
– Böbrek yetmezliği,
– Karaciğer hastalığı,
– Sickle Cell anemi,
– Androjen sentez veya etki bozukluğu
– Kriptorşizm
– Varikosel
– Y kromozom mikrodelesyonları (AZFa, AZFb ve AZFc mikrodelesyonları )
– Sperm transport Hastalığı
– Sperm motilite ve fonks bzk
– Konjenital sperm kuyruk defekti
– Maturasyon defekti
– İmmünolojik hastalık
– İnfeksiyon
İNFERTİLİTE NEDENİNİ ARAŞTIRMAKTA KULLANILAN YÖNTEMLER
SEMEN ANALİZİ
Semen analizi hormonal, spermatogenetik ve tüp sisteminin durumu hakkında oldukça bilgilendirici bir incelemedir. 3 kez 15-20 gün ara ile yapılan analizle olgu yüksek doğrulukta değerlendirmektedir. Semen 3-4 günlük ejakülasyon yasağından sonra verilmelidir. Kullanılan kaplar spermleri zedeleyecek maddeler bulundurmamalıdır.
Sperm motilitesi en temel kalite göstergesidir. 20 milyon/cc normalin alt sınırı sayılır. Motilite değerlendirilirken total sayıya göre hareketli oranına ve ileri hızlı hareketlilerin oranına bakılır. İleri doğrusal hızlı hareket 0 ile 4 arasında derecelendirilmiştir. En az %50 sinin iyi kalitede hareketli olması gerekir. Başbaşa kuyruk kuyruğa aglütinasyonlar görülmesi infeksiyon ya da immün olayları akla getirmelidir. Sperm morfolojisine boyanarak bakılır ve %30 oranında normal görünüm alt sınırdır. İmmatür, amorf ve baş şekil bozuklukları varikoseli düşündürür. Azoospermi, düşük hacim varsa fruktoz bakılmalı, tüp tıkanıklığı açısından incelenmelidir .
ULTRASONOGRAFİ (ABDOMİNAL VEYA TRUS )
Seminal veziküllerin , prostatın anatomisi değerlendirilir. Tespit edilebilecek bazı patolojiler infertilite için tanı koydurucu olabilir.
SCROTAL DOPPLER ULTRASONOGRAFİ
Varikosel, hidrosel, inmemiş testis, atrofik testis, epididimitis, epididim kistleri ve kitleleri, testis kitleleri, spermatosel, vaz yokluğu, gibi hastalıklar scrotal ultrason ile kolaylıkla tanınabilirler. Ayrıca muayene ile saptanamayacak kadar düşük gradeli varikosellerin tanısında skrotal doppler ultrasonografi kullanılır.
HORMONAL DEĞERLENDİRME
İnfertil olguların çoğu hormonal bakımdan normaldir. Rutin değerlendirmede sperm sayısı çok düşük değilse ve klinik olarak endokrinopati düşünülmedikçe hormonal incelemeye gerek kalmaz. Anca hotrmonal bir bozukluk düşünülüyorsa kontrole FSH ve testosteron düzeyi ölçülerek başlanabilir. Düşük testosteron hipogonadizmin göstergesidir. Yüksek FSH düzeyi germinal epitel harabiyetini gösterir ve azoospermi ya da ağır oligospermi vardır. FSH normal iken azoospermi veya ağır oligospermi varsa testis biopsisi gerekebilir. Yüksek FSH ve atrofik testis irreversibl infertiliteyi gösterir biopsi gereksizdir.
İMMÜNOLOJİK İNCELEME
Kesin bir infertilite nedeni sayılmasa da antisperm antikor varlığı fertilite şansını azaltıcıdır. Post koital teslerde anormallik olan çiftlerde antisperm antikor (ASA) bakılmalıdır ( ASA servikal mukustan geçişi olumsuz etkiler).
BAKTERİYOLOJİK İNCELEME
Klinik ve laboratuar bulguları prostatit lehine ise kültür gereklidir. Semptomatik olmayan infeksiyonların olumsuz etkisi tartışmalıdır.
Yukarıdaki incelemeler yapılan hastalara , sebep sao,ptanıp sebebe yönelik cerrahi veya tıbbi tedavi yapılır. Eşlerle birlikte değerlendirme yapılıp hastanın tedavi edilemediği durumlarda spermin iyileştirilmesi ve yardımci üreme yöntemlerinden biri ( aşılama, tüp bebek işlemi gibi ) denenenebilir.
GENETİK DEĞERLENDİRME :
Azoospermik veya şiddetli oligozoospermik erkeklerin %10-15’inde Y kromozom mikrodelesyonuna rastlanılır. Bu nedenle, azoospermik (obstrüktif olmadığı kanıtlanırsa) veya şiddetli oligozoospermik erkekler, kromozom anomalisine sahip olabilirler veya Y-kromozomu mikrodelesyonu taşıyabilirler. Bu olgularda ICSI yapılmadan önce karyotip analizi ve Y-kromozom mikrodelesyonu testleri bakılır. Genetik bir bozukluk saptanırsa genetik danışmanlık ve genetik bilgilendirme yapılmalıdır.
VARİKOSEL
(Erkek infertilitesinin en sık sebebi)
Varikosel nedir?
Varikosel, skrotum adı verilen yumurtalık torbalarında yumurtalıkların etrafında oluşan varisli damarlardır. Varikosel sol tarafta daha sık görülür. Erkeklerin %10 -20 sinde görülen bu durum genellikle herhangi bir şikayete yol açmaz. Bazen ilerlemiş varikosellilerde testislerde ağrı, küçülme, dolgunluk hissi gibi şikayetlere neden olabilirler. Varikosel testislerdeki kanı boşaltan venlerin(toplardamar) genişleyip varisleşmesidir. Varisleşmiş bu toplardamarlar genişlediğinden içlerinde bulunan kan dolaşımını düzenleyen kapakçıklar işlevlerini yitirdiklerinden testisten uzaklaştırmaları gereken pis kanı uzaklaştıramamaktadırlar.
Kısırlık (infertilite) şikayeti olan erkeklerin yaklaşık % 40- 50 sinde varikosel mevcuttur. Genişleyen damarların testislerde ısı artışına sebep olduğu ve bu nedenle sperm üretimini olumsuz etkilediği, genişleyen damarlarda biriken kanda yüksek oranda bulunan bazı metabolik ürünlerin ve oksijenlenmenin azalması sperm üretimini olumsuz etkilemekte ve kısırlığa sebep olmaktadır.
Varikosel yumurtalıkların muayene edilmesi ve ultrasonografik inceleme ile tespit edilir. Varikoseli olan erkeklerde kan akımının yavaşlaması ve geri akımına bağlı infertiliteye neden olabilir.
Varikoselektomi Ameliyatı
Varikosel erkek infertilitesinin tedavi ile en iyi düzeltilebilen sebebidir. Tedavi oldukca yüz güldürücüdür. Varikoselin tek tedavisi ameliyattır. Kısırlık şikayeti olan varikoselli erkeklerde, çok yoğun ağrı şikayeti olanlarda ve testislerinden biri diğerine göre anlamlı küçülme göstermiş varikoselli erkeklerde cerrahi tedavi önerilir. Ameliyatta varisli venler bağlanır. Ameliyat genellikle hastane de yatmayı gerektirmez. Ameliyattan 3 ay sonra sperm üretiminde düzelme görülmeye başlar.Sperm tetkiki ameliyattan sonraki 3-6. ayda yapılmalıdır. Sperm üretimindeki düzelme ameliyat olan hastaların %70 inde görülür. Yapılan araştırmalarda varikoselektemi ameliyatı olanların yaklaşık yarısının bebek sahibi olduklarını göstermiştir. Ameliyat ne kadar özenli yapılırsa bu oran o kadar artar.
Ameliyatta genişlemiş ve fonksiyonlarını kaybetmiş toplar damarlar iptal edilirken sperm kanalları, temiz kan taşıyan damar ve lenf damarları korunur.
Sigara ve İnfertilite
Sigara dumanı karbonmonoksit, hidrokarbon, kadmium, nitrosamin ve nikotin gibi 3000 den fazla kimyasal bileşik içerir. Çok sayıda çalışmada sigara içimi ile akciğer hastalıkları ve çeşitli kanserler arasında kesin ilişkiler bulunmuştur. Ancak sigara içimi ile sperm sayı, hareket, morfolojik bozukluklar arasında ilişkiyi araştıran çalışmalar birbiriyle tutarsızdır. Bazı çalışmalar sigaranın semen parametrelerini etkilemediğini bazı araştırmalar hem sperm parametrelerinin kötü etkilendiğini hemde gebelik oranlarında azalmalar saptadıklarını bildirmişlerdir.
ICSI ve IVF uygulanmış sigara kullanan infertil erkeklerin eşlerinin gebelik oranlarını sigara kullanmayan erkeklerin eşlerindeki gebelik oranları ile karşılaşmasının yapıldığı bir çalışmada; sigara kullanmayanlarda ICSIde % 38, IVFde % 32 gebelik oranı bulunurken, kullananlarda % 22 ve % 18 gebelik oranı bulunmuştur.
Erkek İnfertilitesi Hakkında sıkça sorulan sorular:
Erkek infertilitesinin nedenleri nelerdir?
Sperm sayısı, hareketliliği ve normal yapıdaki sperm oranında azalma, menide hiç sperm olmaması ve antisperm antikorlarının varlığı infertiliteye yol açar. Ayrıca meninin vajinaya ulaşmasını engelleyen anatomik bozukluklar ve cinsel fonksiyon bozuklukları da çocuk sahibi olmayı engeller.
Azoospermi nedir?
Menide hiç spermin olmadığı durumlara azoospermi denir. Azoospermi sperm kanallarının tıkalı olduğu, testislerde sperm üretiminin çok az olduğu veya hiç sperm üretiminin olmadığı durumlarda görülür. Erkek infertilitesi nedeni ile başvuran hastaların %5 inde sperm üretimi hiç yoktur. Bu durum beyindeki bezlerden hormon üretilmediğinde veya yumurtalıkların bu hormonlara cevap veremediği durumlarda görülür. Yumurtalıkların hormonlara cevap vermediği testiküler yetmezlik olarak adlandırılan bu durum genetik bozukluklara, inmemiş testislere, testislerdeki yaralanmalara ve kabakulak gibi enfeksiyonlara bağlı olabilir. Sperm kanallarındaki tıkanıklık ise doğuştan olabilir veya sonradan yaralanmalara ve enfeksiyonlara bağlı olarak gelişebilir. Erkeklerin %1 inde meniyi pompalayan kaslar düzenli çalışmaz ve meni mesaneye geri kaçar, retograd ejakülasyon (geri boşalma) olarak adlandırılan bu duruma bazı ilaçlar, sinirlerdeki hasar, şeker hastalığı, yüksek tansiyon ve cerrahi girişimler yol açabilir.
Azoosperminin tedavisi mümkün müdür?
Azoospermi nedenine bağlı olarak tedavi edilebilir. Hiç sperm üretiminin olmadığı durumların tedavisi mümkün değildir. Bu durumda FSH düzeyi çok yüksek, testisler sert ve küçüktür. Günümüzde kullanılan gelişmiş yöntemler sayesinde testislerde sperm üretimi çok az olan veya testislerin sadece belli bölgelerinde sperm üretimi olan erkekler testis biyopsisi ile elde edilen parçalardan ayrıştırılan sperm hücreleri kullanılarak çocuk sahibi olabilmektedir.
Beyinde hormon üretiminin eksik olduğu vakalar hormon ilaçları kullanılarak tedavi edilebilir. Kanallardaki tıkanıklıklar cerrahi olarak giderilir, cerrahi ile giderilemeyen vakalarda ise yumurtalıklardan biyopsi ile elde edilen parçalardan spermler ayrıştırılarak mikroenjeksiyon yöntemi uygulanabilir.
Eşimde Y kromozom mikrodelesyonu tespit edildi. Tüp bebek yöntemi ile çocuğumuz olursa ondada aynı durum meydana gelirmi ?
Azoospermik veya şiddetli oligozoospermik erkeklerin %10-15’inde Y-kromozom mikrodelesyonuna rastlanılır. Bu erkekler, Y-kromozomu mikrodelesyonu doğacak erkek çocuklarına taşıyabileceklerdir. Yani o çocuklarda aynı problemleri yaşayabilecektir.
Sperm sayısı az olan erkeklerin dış görünümünde bir farklılık var mıdır?
Kesinlikle hayır, sperm sayısı ile erkeklerin dış görünümünün ilişkisi yoktur. Erkek karakteristikleri çok gelişmiş bazı erkeklerde hiç sperm olmayabileceği gibi erkek karakteristikleri hiç gelişmemiş bazı erkeklerde sperm sayısı normaldir.
İnmemiş testisler infertilite ye neden olur mu?
Evet, bu durum çocuk altı yaşına gelmeden önce düzeltilirse vereceği zarar daha az olur. Testislerinin sadece bir tanesinin inmemiş olması sperm sayısının normalden az olmasına yol açar.
Çok fazla mastürbasyon yapmak veya sık cinsel ilişkide bulunmak infertiliteye yol açar mı?
Hayır, bu yanlış bir inanıştır.
Dar ve sıkı iç çamaşırı giymek ve sıcak banyo infertiliteye neden olur mu?
Erkeklere rahat ve çok sıkı olmayan iç çamaşırı giymeleri, çok sıcak duş ve saunalardan uzak durmaları ve çok ağır egzersizler yapmamaları önerilir.
Soğuk duş sperm sayısını arttırır mı?
Soğuk duş almanın sperm sayısını arttırdığına dair kesin bir kanıt yoktur.
Sigara ve alkol infertiliteye neden olur mu?
Sigara sperm sayısını ve hareketliliğini azaltır. Alkol ise hem sperm sayısını azaltarak hem de fazla miktarda alındığında iktidarsızlığa neden olarak çocuk sahibi olmayı zorlaştırabilir.
Kabakulak infertiliteye neden olur mu?
Kabakulak enfeksiyonu ergenlik döneminden sonra geçirildiğinde vakaların %20 sinde testisleri etkiler. Eğer testislerin her ikisi de etkilenirse sperm üretimi azalır, bu durum ileride infertiliteye yol açabilir.
Enfeksiyonlar infertiliteye yol açar mı?
Birçok enfeksiyon infertiliteye yol açabilir, bunlardan birçoğu cinsel temas yolu ile bulaşan enfeksiyonlardır. Gonore (belsoğukluğu), tuberküloz, klamidya ve mikoplazma enfeksiyonları kanallarda tıkanıklıklara yol açarak veya sperm üretimini ve hareketliliğini azaltarak infertiliteye neden olur.
Antibiyotik tedavisi yararlı mıdır?
İnfertilite nedeni olarak enfeksiyonlar düşünüldüğünde antibiyotik tedavisi yararlıdır. Enfeksiyon etkeni mikroorganizmalar tespit edilerek uygun antibiyotikler verilmelidir. Bu enfeksiyonların tedavisinde üreme organlarına geçen ve bu organlarda yüksek konsantrasyonlara ulaşabilen antibiyotikler tercih edilmeli ve eşler beraber tedavi edilmelidir.
Hormon ilaçlarının kullanılması sperm sayısını arttırır mı?
Hormon tedavisi ancak hormon eksikliği tespit edildiğinde önerilir. Hormon düzeyleri normal olan hastaların hormon ilaçları kullanmasının etkileri tartışmalıdır.
Aşılama nedir, nasıl yapılır?
Erkek eşten alınan meni özel yöntemler ile hazırlanarak, hareketliliği fazla ve yapısı normal olan spermlerden zengin hale getirilir. Hazırlanan spermler kadının vajinasına yerleştirilen ince bir katater ile rahim içine verilir. Bu işlemden önce kadın eş yumurtalıklarının uyarılması için ilaç kullanabilir. Bu uygulama ile çoğul gebelik ihtimali artar. Kadın eşe ilaç kullandığı süre içinde ultrasonografik incelemeler yapılarak yumurta gelişimi izlenir ve yumurtanın içinde bulunduğu folikül adı verilen kesenin çapı 18-20 mm ye ulaştığında hCG enjeksiyonu (folikülün çatlamasını sağlayan iğne) yapılır. Bundan 34-38 saat sonra aşılama yapılır. Aşılama yapılırken meninin hazırlanmadan kullanılması sakıncalıdır. Bu durum kadında alerjik reaksiyonlara, enfeksiyonlara ve ağrıya neden olabilir.
Kısırlaştırma ameliyatı geçirmiş bir erkek tekrar çocuk sahibi olabilir mi?
Mikrocerrahi yöntemler ile kanallar düzeltilerek birçok erkek tekrar çocuk sahibi olabilir. Fakat kısırlaştırma ameliyatının üzerinden çok uzun zaman geçtiği durumlarda erkekte sperme karşı antikorlar geliştiği ve bu antikorlar spermi hareketsizleştirdiği için cerrahi tedavi ile bu erkeklerin çocuk sahibi olmaları mümkün olmayabilir. Günümüzde yardımcı üreme tekniklerinden yararlanılarak bu kişiler kolaylıkla çocuk sahibi olabilir.
Sperm kanalları tıkalı olan erkekler çocuk sahibi olabilir mi?
Cerrahi ile bu tıkanıklıklar açılabilir, yapılan cerrahinin başarısı tıkanıklığın yerine bağlıdır. Günümüzde testislerden biyopsi ile alınacak küçük parçalardan elde edilen spermler ile mikroenjeksiyon yapılarak bu erkekler çocuk sahibi olabilir.
İnfertilite kalıtsal mıdır?
İnfertilite günümüzde daha sık görülmektedir. Bundan çevresel faktörlerin katkısı fazladır. İnfertilitenin kalıtsal olma ihtimali için ise yapılan çalışmalarda net bilgiler ortaya çıkmamıştır. Sadece bazı erkek infertilitesi sebepleri ve erken menopoz olguları kalıtımsal risk taşımaktadır. Özellikle ailesinde erken menopoz olan kadınların olduğu olguların bu noktada farkındalığı arttırılmalı, çocuk sahibi olmayı ertelememeleri önerilmelidir.
