Evli çiftlerin 1 yıl korunmasız ve tertipli birlikteliklerine karşın gebelik elde edememelerine infertilite ( kısırlık ) denir. Hiç gebelik oluşmamışsa bu çift primer infertil olarak tanımlanır. Evli çiftlerin 1 yıl içinde %80-85 inde gebelik olur. Olmazsa mümkün bir kısırlık varsayılır. Kısırlık sorunlu çiftlerin yaklaşık % 5 inde erkek sebebli, % 5 inde bayan sebebli ve yaklaşık % 5 inde ise hem erkek hem bayan sebebli infertilite vardır. İnfertilite araştırmasında çifti birlikte pahalandırmak gereklidir.
Bu mevzuda erkek sebepli infertilite anlatılacaktır.
ERKEK ÜREME FİZYOLOJİSİ
BEYİN-TESTİS HORMONAL İLİŞKİ
Beyinde hipofiz denilen bir bezden LH ile FSH isimli üreme ile ilgili iki hormon salgılanır. Bunlar yumurtadaki Leydig ve Sertoli hücrelerindeki özel alıcılara bağlanır.
TESTİS
Testislerde LH ye bağlı testosteron sekresyonu yapan leydig hücreleri vardır. Testosteron plazmada sabah erken pik yapar ve akşam üzeri de en düşük seviyeye iner. Olağanda Testosteronun %2 si hür, %44 ü testosteron-estrogen bağlayıcı globülin TeBG ye bağlı, %54 ü albümin ve başka proteinlere bağlıdır. Spermatogenezin başlaması için FSH ve LH gerekli, sürdürülmesi içinse testosteron kafidir.
Testis hacminin %85-90 ını germ hücreleriyle bunları destekleyen sertoli hücreleri oluşturur. Sertoli hücrelerinin birbirlerine sıkı bağları vardır (kan-testis bariyeri). İmmun sistemin spermatozoalara karşı tepki oluşturmamaları için bu bariyer kıymetlidir.
Germinal yada spermatojenik hücrelerinin ürettiği spermler 13 değişik kademe gösterir ve germ hc lümene yanlışsız gözlenir. Erken spermatogonyumdan olgun spermatozoa kademesine dek uzun bir mühlet geçer. Bu yaklaşık 74 gün sürer.
SPERMİN OLGUNLAŞMASI VE DEPOLANMASI
Spermler testiste iken şimdi ovumu döllüyebilecek olgunluğa gelmemiştir. Epididimden geçerken hareket ve döllüyebilme yeteneği kazanır sperm taşıyan tüpler içinde ilerlerler. Bu tüpler 30-35 cm lik borulardır. Daha sonra seminal kese sıvısı spermlere eklenir. Bu sıvı meni hacminin %65 ini oluşturur.
Kadının gebe kalabileceği yumurtlama devrinde servikal mukus incelir ve akışkanlaşır, böylelikle spermlerin uterusa geçişi kolaylaştığı üzere vaginal asiditeden de korunur. Vajen içine atılan sperm rahime oradan da tüplere geçer ve ovuma yaklaşan sperm hareketlenir ovumun dış katmanlarını geçip dölleme sürecini gerçekleştirir.
İNFERTİLİTE NEDENLERİ
– İzole Gonadotropin yetmezliği (Kallman sendromu)
– İzole LH yetmezliği (Fertil Önük)
– izole FSH yetmezliği
– Konjenital hipogonadotropik hastalık
– Pituiter yetersizlik (tümörler,infiltratif olay, ameliyat, radyasyon)
– Hiperprolaktinemi
– Hemokromatosis
– Eksojen hormonlar (androjen- estrojen, glukokortikoid fazla verilmesi, hipo-hipertiroidi )
– Klinefelter Sendr,XX hst , XYY sendromu
– Noonan Sendr (erkek Turner sendromu)
– Myotonik distrofi
– Bilateral anorşi
– Sertoli cell only sendromu (germ hc aplazisi)
– Gonadotoksinler (ilaç,radyasyon)
– Orşiepididimit
– Travma
– Böbrek yetmezliği,
– Karaciğer hastalığı,
– Sickle Cell anemi,
– Androjen sentez yahut tesir bozukluğu
– Kriptorşizm
– Varikosel
– Y kromozom mikrodelesyonları (AZFa, AZFb ve AZFc mikrodelesyonları )
– Sperm transport Hastalığı
– Sperm motilite ve fonks bzk
– Konjenital sperm kuyruk defekti
– Maturasyon defekti
– İmmünolojik hastalık
– İnfeksiyon
İNFERTİLİTE NEDENİNİ ARAŞTIRMAKTA KULLANILAN YÖNTEMLER
SEMEN ANALİZİ
Semen tahlili hormonal, spermatogenetik ve tüp sisteminin durumu hakkında epeyce bilgilendirici bir incelemedir. 3 defa 15-20 gün orta ile yapılan tahlille olgu yüksek doğrulukta kıymetlendirmektedir. Semen 3-4 günlük ejakülasyon yasağından sonra verilmelidir. Kullanılan kaplar spermleri zedeleyecek unsurlar bulundurmamalıdır.
Sperm motilitesi en temel kalite göstergesidir. 20 milyon/cc olağanın alt sonu sayılır. Motilite değerlendirilirken total sayıya nazaran hareketli oranına ve ileri süratli hareketlilerin oranına bakılır. İleri doğrusal süratli hareket 0 ile 4 ortasında derecelendirilmiştir. En az %50 sinin yeterli kalitede hareketli olması gerekir. Başbaşa kuyruk kuyruğa aglütinasyonlar görülmesi infeksiyon ya da immün olayları akla getirmelidir. Sperm morfolojisine boyanarak bakılır ve %30 oranında olağan görünüm alt sınırdır. İmmatür, amorf ve baş form bozuklukları varikoseli düşündürür. Azoospermi, düşük hacim varsa fruktoz bakılmalı, tüp tıkanıklığı açısından incelenmelidir .
ULTRASONOGRAFİ (ABDOMİNAL YAHUT TRUS )
Seminal veziküllerin , prostatın anatomisi kıymetlendirilir. Tespit edilebilecek birtakım patolojiler infertilite için teşhis koydurucu olabilir.
SCROTAL DOPPLER ULTRASONOGRAFİ
Varikosel, hidrosel, inmemiş testis, atrofik testis, epididimitis, epididim kistleri ve kitleleri, testis kitleleri, spermatosel, vaz yokluğu, üzere hastalıklar scrotal ultrason ile çarçabuk tanınabilirler. Ayrıyeten muayene ile saptanamayacak kadar düşük gradeli varikosellerin teşhisinde skrotal doppler ultrasonografi kullanılır.
HORMONAL DEĞERLENDİRME
İnfertil olguların birden fazla hormonal bakımdan olağandır. Rutin değerlendirmede sperm sayısı çok düşük değilse ve klinik olarak endokrinopati düşünülmedikçe hormonal incelemeye gerek kalmaz. Anca hotrmonal bir bozukluk düşünülüyorsa denetime FSH ve testosteron seviyesi ölçülerek başlanabilir. Düşük testosteron hipogonadizmin göstergesidir. Yüksek FSH seviyesi germinal epitel harabiyetini gösterir ve azoospermi ya da ağır oligospermi vardır. FSH olağan iken azoospermi yahut ağır oligospermi varsa testis biopsisi gerekebilir. Yüksek FSH ve atrofik testis irreversibl infertiliteyi gösterir biopsi gereksizdir.
İMMÜNOLOJİK İNCELEME
Kesin bir infertilite nedeni sayılmasa da antisperm antikor varlığı fertilite talihini azaltıcıdır. Post koital teslerde anormallik olan çiftlerde antisperm antikor (ASA) bakılmalıdır ( ASA servikal mukustan geçişi olumsuz etkiler).
BAKTERİYOLOJİK İNCELEME
Klinik ve laboratuar bulguları prostatit lehine ise kültür gereklidir. Semptomatik olmayan infeksiyonların olumsuz tesiri tartışmalıdır.
Yukarıdaki incelemeler yapılan hastalara , sebep sao,ptanıp sebebe yönelik cerrahi yahut tıbbi tedavi yapılır. Eşlerle birlikte kıymetlendirme yapılıp hastanın tedavi edilemediği durumlarda spermin güzelleştirilmesi ve yardımci üreme usullerinden biri ( aşılama, tüp bebek süreci üzere ) denenenebilir.
GENETİK KIYMETLENDİRME :
Azoospermik yahut şiddetli oligozoospermik erkeklerin %10-15’inde Y kromozom mikrodelesyonuna rastlanılır. Bu nedenle, azoospermik (obstrüktif olmadığı kanıtlanırsa) yahut şiddetli oligozoospermik erkekler, kromozom anomalisine sahip olabilirler yahut Y-kromozomu mikrodelesyonu taşıyabilirler. Bu olgularda ICSI yapılmadan evvel karyotip tahlili ve Y-kromozom mikrodelesyonu testleri bakılır. Genetik bir bozukluk saptanırsa genetik danışmanlık ve genetik bilgilendirme yapılmalıdır.
VARİKOSEL
(Erkek infertilitesinin en sık sebebi)
Varikosel nedir?
Varikosel, skrotum ismi verilen yumurtalık torbalarında yumurtalıkların etrafında oluşan varisli damarlardır. Varikosel sol tarafta daha sık görülür. Erkeklerin %10 -20 sinde görülen bu durum ekseriyetle rastgele bir şikayete yol açmaz. Bazen ilerlemiş varikosellilerde testislerde ağrı, küçülme, dolgunluk hissi üzere şikayetlere neden olabilirler. Varikosel testislerdeki kanı boşaltan venlerin(toplardamar) genişleyip varisleşmesidir. Varisleşmiş bu toplardamarlar genişlediğinden içlerinde bulunan kan sirkülasyonunu düzenleyen kapakçıklar fonksiyonlarını yitirdiklerinden testisten uzaklaştırmaları gereken pis kanı uzaklaştıramamaktadırlar.
Kısırlık (infertilite) şikayeti olan erkeklerin yaklaşık % 40- 50 sinde varikosel mevcuttur. Genişleyen damarların testislerde ısı artışına sebep olduğu ve bu nedenle sperm üretimini olumsuz etkilediği, genişleyen damarlarda biriken kanda yüksek oranda bulunan kimi metabolik eserlerin ve oksijenlenmenin azalması sperm üretimini olumsuz etkilemekte ve kısırlığa sebep olmaktadır.
Varikosel yumurtalıkların muayene edilmesi ve ultrasonografik inceleme ile tespit edilir. Varikoseli olan erkeklerde kan akımının yavaşlaması ve geri akımına bağlı infertiliteye neden olabilir.
Varikoselektomi Ameliyatı
Varikosel erkek infertilitesinin tedavi ile en yeterli düzeltilebilen sebebidir. Tedavi epeyce yüz güldürücüdür. Varikoselin tek tedavisi ameliyattır. Kısırlık şikayeti olan varikoselli erkeklerde, çok ağır ağrı şikayeti olanlarda ve testislerinden biri başkasına nazaran manalı küçülme göstermiş varikoselli erkeklerde cerrahi tedavi önerilir. Ameliyatta varisli venler bağlanır. Ameliyat çoklukla hastane de yatmayı gerektirmez. Ameliyattan 3 ay sonra sperm üretiminde düzelme görülmeye başlar.Sperm tetkiki ameliyattan sonraki 3-6. ayda yapılmalıdır. Sperm üretimindeki düzelme ameliyat olan hastaların %70 inde görülür. Yapılan araştırmalarda varikoselektemi ameliyatı olanların yaklaşık yarısının bebek sahibi olduklarını göstermiştir. Ameliyat ne kadar ihtimamlı yapılırsa bu oran o kadar artar.
Ameliyatta genişlemiş ve işlevlerini kaybetmiş toplar damarlar iptal edilirken sperm kanalları, pak kan taşıyan damar ve lenf damarları korunur.
Sigara ve İnfertilite
Sigara dumanı karbonmonoksit, hidrokarbon, kadmium, nitrosamin ve nikotin üzere 3000 den fazla kimyasal bileşik içerir. Çok sayıda çalışmada sigara içimi ile akciğer hastalıkları ve çeşitli kanserler ortasında kesin ilgiler bulunmuştur. Lakin sigara içimi ile sperm sayı, hareket, morfolojik bozukluklar ortasında bağlantıyı araştıran çalışmalar birbiriyle tutarsızdır. Kimi çalışmalar sigaranın semen parametrelerini etkilemediğini kimi araştırmalar hem sperm parametrelerinin berbat etkilendiğini hemde gebelik oranlarında azalmalar saptadıklarını bildirmişlerdir.
ICSI ve IVF uygulanmış sigara kullanan infertil erkeklerin eşlerinin gebelik oranlarını sigara kullanmayan erkeklerin eşlerindeki gebelik oranları ile müsabakasının yapıldığı bir çalışmada; sigara kullanmayanlarda ICSIde % 38, IVFde % 32 gebelik oranı bulunurken, kullananlarda % 22 ve % 18 gebelik oranı bulunmuştur.
Erkek İnfertilitesi Hakkında sıkça sorulan sorular:
Erkek infertilitesinin nedenleri nelerdir?
Sperm sayısı, hareketliliği ve olağan yapıdaki sperm oranında azalma, menide hiç sperm olmaması ve antisperm antikorlarının varlığı infertiliteye yol açar. Ayrıyeten meninin vajinaya ulaşmasını engelleyen anatomik bozukluklar ve cinsel işlev bozuklukları da çocuk sahibi olmayı maniler.
Azoospermi nedir?
Menide hiç spermin olmadığı durumlara azoospermi denir. Azoospermi sperm kanallarının tıkalı olduğu, testislerde sperm üretiminin çok az olduğu yahut hiç sperm üretiminin olmadığı durumlarda görülür. Erkek infertilitesi nedeni ile başvuran hastaların %5 inde sperm üretimi hiç yoktur. Bu durum beyindeki bezlerden hormon üretilmediğinde yahut yumurtalıkların bu hormonlara karşılık veremediği durumlarda görülür. Yumurtalıkların hormonlara yanıt vermediği testiküler yetmezlik olarak isimlendirilen bu durum genetik bozukluklara, inmemiş testislere, testislerdeki yaralanmalara ve kabakulak üzere enfeksiyonlara bağlı olabilir. Sperm kanallarındaki tıkanıklık ise doğuştan olabilir yahut sonradan yaralanmalara ve enfeksiyonlara bağlı olarak gelişebilir. Erkeklerin %1 inde meniyi pompalayan kaslar sistemli çalışmaz ve meni mesaneye geri kaçar, retograd ejakülasyon (geri boşalma) olarak isimlendirilen bu duruma kimi ilaçlar, sonlardaki hasar, şeker hastalığı, yüksek tansiyon ve cerrahi teşebbüsler yol açabilir.
Azoosperminin tedavisi mümkün müdür?
Azoospermi nedenine bağlı olarak tedavi edilebilir. Hiç sperm üretiminin olmadığı durumların tedavisi mümkün değildir. Bu durumda FSH seviyesi çok yüksek, testisler sert ve küçüktür. Günümüzde kullanılan gelişmiş sistemler sayesinde testislerde sperm üretimi çok az olan yahut testislerin yalnızca muhakkak bölgelerinde sperm üretimi olan erkekler testis biyopsisi ile elde edilen kesimlerden ayrıştırılan sperm hücreleri kullanılarak çocuk sahibi olabilmektedir.
Beyinde hormon üretiminin eksik olduğu olaylar hormon ilaçları kullanılarak tedavi edilebilir. Kanallardaki tıkanıklıklar cerrahi olarak giderilir, cerrahi ile giderilemeyen olaylarda ise yumurtalıklardan biyopsi ile elde edilen kesimlerden spermler ayrıştırılarak mikroenjeksiyon prosedürü uygulanabilir.
Eşimde Y kromozom mikrodelesyonu tespit edildi. Tüp bebek sistemi ile çocuğumuz olursa ondada birebir durum meydana gelirmi ?
Azoospermik yahut şiddetli oligozoospermik erkeklerin %10-15’inde Y-kromozom mikrodelesyonuna rastlanılır. Bu erkekler, Y-kromozomu mikrodelesyonu doğacak erkek çocuklarına taşıyabileceklerdir. Yani o çocuklarda birebir sorunları yaşayabilecektir.
Sperm sayısı az olan erkeklerin dış görünümünde bir farklılık var mıdır?
Kesinlikle hayır, sperm sayısı ile erkeklerin dış görünümünün bağlantısı yoktur. Erkek karakteristikleri çok gelişmiş birtakım erkeklerde hiç sperm olmayabileceği üzere erkek karakteristikleri hiç gelişmemiş kimi erkeklerde sperm sayısı olağandır.
İnmemiş testisler infertilite ye neden olur mu?
Evet, bu durum çocuk altı yaşına gelmeden evvel düzeltilirse vereceği ziyan daha az olur. Testislerinin yalnızca bir adedinin inmemiş olması sperm sayısının olağandan az olmasına yol açar.
Çok fazla mastürbasyon yapmak yahut sık cinsel münasebette bulunmak infertiliteye yol açar mı?
Hayır, bu yanlış bir inanıştır.
Dar ve sıkı iç çamaşırı giymek ve sıcak banyo infertiliteye neden olur mu?
Erkeklere rahat ve çok sıkı olmayan iç çamaşırı giymeleri, çok sıcak duş ve saunalardan uzak durmaları ve çok ağır idmanlar yapmamaları önerilir.
Soğuk duş sperm sayısını arttırır mı?
Soğuk duş almanın sperm sayısını arttırdığına dair kesin bir delil yoktur.
Sigara ve alkol infertiliteye neden olur mu?
Sigara sperm sayısını ve hareketliliğini azaltır. Alkol ise hem sperm sayısını azaltarak hem de fazla ölçüde alındığında iktidarsızlığa neden olarak çocuk sahibi olmayı zorlaştırabilir.
Kabakulak infertiliteye neden olur mu?
Kabakulak enfeksiyonu ergenlik devrinden sonra geçirildiğinde hadiselerin %20 sinde testisleri tesirler. Şayet testislerin her ikisi de etkilenirse sperm üretimi azalır, bu durum ileride infertiliteye yol açabilir.
Enfeksiyonlar infertiliteye yol açar mı?
Birçok enfeksiyon infertiliteye yol açabilir, bunlardan birçoğu cinsel temas yolu ile bulaşan enfeksiyonlardır. Gonore (belsoğukluğu), tuberküloz, klamidya ve mikoplazma enfeksiyonları kanallarda tıkanıklıklara yol açarak yahut sperm üretimini ve hareketliliğini azaltarak infertiliteye neden olur.
Antibiyotik tedavisi faydalı mıdır?
İnfertilite nedeni olarak enfeksiyonlar düşünüldüğünde antibiyotik tedavisi faydalıdır. Enfeksiyon etkeni mikroorganizmalar tespit edilerek uygun antibiyotikler verilmelidir. Bu enfeksiyonların tedavisinde üreme organlarına geçen ve bu organlarda yüksek konsantrasyonlara ulaşabilen antibiyotikler tercih edilmeli ve eşler bir arada tedavi edilmelidir.
Hormon ilaçlarının kullanılması sperm sayısını arttırır mı?
Hormon tedavisi lakin hormon eksikliği tespit edildiğinde önerilir. Hormon seviyeleri olağan olan hastaların hormon ilaçları kullanmasının tesirleri tartışmalıdır.
Aşılama nedir, nasıl yapılır?
Erkek eşten alınan meni özel metotlar ile hazırlanarak, hareketliliği fazla ve yapısı olağan olan spermlerden güçlü hale getirilir. Hazırlanan spermler bayanın vajinasına yerleştirilen ince bir katater ile rahim içine verilir. Bu süreçten evvel bayan eş yumurtalıklarının uyarılması için ilaç kullanabilir. Bu uygulama ile çoğul gebelik ihtimali artar. Bayan eşe ilaç kullandığı müddet içinde ultrasonografik incelemeler yapılarak yumurta gelişimi izlenir ve yumurtanın içinde bulunduğu folikül ismi verilen kesenin çapı 18-20 mm ye ulaştığında hCG enjeksiyonu (folikülün çatlamasını sağlayan iğne) yapılır. Bundan 34-38 saat sonra aşılama yapılır. Aşılama yapılırken meninin hazırlanmadan kullanılması sakıncalıdır. Bu durum bayanda alerjik tepkilere, enfeksiyonlara ve ağrıya neden olabilir.
Kısırlaştırma ameliyatı geçirmiş bir erkek tekrar çocuk sahibi olabilir mi?
Mikrocerrahi sistemler ile kanallar düzeltilerek birçok erkek tekrar çocuk sahibi olabilir. Ancak kısırlaştırma ameliyatının üzerinden çok uzun vakit geçtiği durumlarda erkekte sperme karşı antikorlar geliştiği ve bu antikorlar spermi hareketsizleştirdiği için cerrahi tedavi ile bu erkeklerin çocuk sahibi olmaları mümkün olmayabilir. Günümüzde yardımcı üreme tekniklerinden yararlanılarak bu şahıslar çarçabuk çocuk sahibi olabilir.
Sperm kanalları tıkalı olan erkekler çocuk sahibi olabilir mi?
Cerrahi ile bu tıkanıklıklar açılabilir, yapılan cerrahinin başarısı tıkanıklığın yerine bağlıdır. Günümüzde testislerden biyopsi ile alınacak küçük kesimlerden elde edilen spermler ile mikroenjeksiyon yapılarak bu erkekler çocuk sahibi olabilir.
İnfertilite kalıtsal mıdır?
İnfertilite günümüzde daha sık görülmektedir. Bundan çevresel faktörlerin katkısı fazladır. İnfertilitenin kalıtsal olma ihtimali için ise yapılan çalışmalarda net bilgiler ortaya çıkmamıştır. Yalnızca birtakım erkek infertilitesi sebepleri ve erken menopoz olguları kalıtımsal risk taşımaktadır. Bilhassa ailesinde erken menopoz olan bayanların olduğu olguların bu noktada farkındalığı arttırılmalı, çocuk sahibi olmayı ertelememeleri önerilmelidir.
