Mesane kanseri, mesanedeki olağandışı doku (tümör) büyümesidir. Mesane kanserinin birkaç etabı vardır. Tedavisi, tümörün kendine has özelliklerine (tümörün “evrelendirilmesi” olarak adlandırılır) ve tıbbi takımın uzmanlığına bağlıdır. Tüm kanserler içinde Batı ülkelerinde erkeklerde dördüncü, bayanlarda sekizinci sırada yer alan mesane kanseri, tüm genitoüriner kanserler içinde de 2. sıklıkla görülür . Birinci teşhis basamağında % 85’i mesaneye lokalize, % 15’i lenf bezlerine ya da uzak metastaz yapmıştır. Ayrıyeten hastalar›n % 70’inde kas invazyonu yapmamış(yüzeyel) hastalık bulunmaktadır. Lakin bu hastalarda 2 yıl içinde % 60-70 nüks, % 15-20 progresyon(kasa ilerleme) mümkünlüğü vardır. Mesane kanseri yavaş gelişir ve 60 yaş ve üstü insanlarda daha sık görülmektedir.
Mesane kanseri için risk faktörleri:
Birkaç biyolojik faktör ve ziyanlı unsur, mesane kanseri geliştirme riskini artırabilir. Çok yüksek risk faktörüne maruziyet olması kesinlikle kanser olacağı manasına gelmez. Çünkü bilinen rastgele bir sebep olmadan da mesane kanseri oluşabilir.
????ü????ü???? ???????? ü????ü????????????????????: En değerli risk faktörlerinden biridir. Sigara içenlerde mesane kanseri insidansı 4 kat artmaktadır. İçilen sigaranın sayısı, dozu ve süresi ile riski arttırmaktadır. Sigarayı bırakanlarda 2 ile 4 yıl içinde % 30-60 azaldığı bildirilmektedir. Sigara içiminin mesane kanseri oluşumunu nasıl etkilediği tam olarak bilinmemekle birlikte, sigarada bulunan aromatik aminler, 4-aminobifenil ve O-toludine’den kaynaklandığı düşülünülmektedir. Avrupa Üroloji Birliği’nin mesane kanseri kılavuzuna nazaran, tütün birçok ziyanlı husus içerir ve mesane kanseri olgularının neredeyse yarısından sorumludur.
???????????????????????????? ????????????????????????????????????: Boya sanayi, kuru temizleme, dokumacılık, lastik ve kauçuk, alüminyum, kimya sanayi çalışanları, boyacılar, petrol emekçileri, diş teknisyenleri, kuaförler üzere pek çok meslek kümesi kimi kimyasallara maruziyet nedeni ile risk altındadır.Bu kimyasallar ortasında; 2- Naftilamin, 4-Aminobifenil üzere kanserojen olduğu kanıtlanan hususlar, yeniden boya endüstrinde Benzidin maruziyetin mesane tümörüne yol açtığı bulunmuştur. İşyerinde uygulanan güvenlik talimatları bu riski azaltmaya yardımcı olmuştur.
????????????????????????????????????????-????????????????????????????????????????????: Paraziter bir hastalık olan şistozomiyazisin endemik oldu¤u bölgelerde enfekte hadiselerin yaklaflık % 5 inde skuamöz hücreli karsinom gelişmektedir. Tıpkı biçimde uzun mühlet kalıcı üriner kateter kullanımı, mesane taşı üzere kronik irritasyona neden olan durumlar skuamöz hücreli kanser riskini arttrrmaktadır. Nörojen mesaneli hastalarda kalıcı kateter yerine kondom kateter kullanılması yahut pak aralılıklı kateterizasyon yapılması ile bu riskin azaltılabileceği gösterilmiştir.
İ????????ç????????????-????????????????????????????????????????????: Bir analjezik olan Fenasetin ile kemoterapötik bir casus olan Siklofosfamid mesane kanseri için riskli ilaçlardır. Jinekolojik kanserler yahut rastgele bir nedenden ötürü pelvis bölgesine alınan radyoterapilaer mesane kenseri için risk teşkil etmektedir. Bu maruziyet mesane kanseri riskini olağan populasyona nazaran 4 kat artırmaktadır.
????????????????????????????: Mesane kanserine yol açan genetik olaylar tam olarak bilinmemektedir. Lakin onkojenlerin aktivasyonu ve tümör baskılayıcı genlerin inaktivasyonu üzere birden çok sistemin rolü olduğu düşünülmektedir. 9. kromozomdaki genetik delesyon, p53 tümör supressor gen mutasyonu, 17p kromozom delesyonu, c-Ha-ras proto-onkojeni içeren kromozom 11p’nin kaybı bunlardan bazılarıdır.
???????????????????????????????? ???????? ????????????????????????????????????????:
İdrarda kan görülmesi, mesane kanseri varlığında en sık rastlanan belirtidir. Mesanenin iç yüzeyinde olan tümörler (kas-invaziv olmayan) mesane ağrısına neden olmaz ve çoklukla alt üriner sistem bulguları (ani idrar yapma muhtaçlığı, tahriş hissi)yoktur. Kanama çoğunlukla mikroskopik olabileceği üzere, makroskopik hatta hatta tehtit eden profüz kanamalara neden olabilmektedir. Ağrılı idrar yapma yahut daha sık idrara çıkma üzere idrar yolu belirtileri varsa, bilhassa de enfeksiyon varlığı ekarte edilebiliyor yahut tedavi edilmesine karşın belirtilerde azalma olmuyorsa, bir habis tümörden şüphelenilebilir. Bazen de, bilhassa karsinoma in situlu hastalar sırf bu idrar yanması ve idrar yaparken ağrı(irritatif) yakınmaları ile başvurabilirler. Kas-invaziv mesane kanseri, mesane kasının içine yanlışsız büyüdükçe ve etrafındaki kaslara gerçek yayıldıkça bu tip belirtilere neden olabilir. Tümör mesane çıkıminı kapatacak üslupta yerleşim gösteriyorsa işeme bozukluğu, idrar yapamama yada zorlanmaya neden olabilir.
Bazı hadiselerde tümör daha ileri seviyedeyken pelvik ağrı, yan ağrısı, kilo kaybı yahut karnın alt kısmında kitle hissi üzere birtakım belirtiler görülebilir. Bunlar tümörün metastaz yaptığı alanlardaki yaptığı alanlara nazaran değişkenlik göstermektedir.
Fiziksel muayene: Kas invaziv olmayan mesane kanserini pek bir şey bulunamaz ve kanser kas invaziv evreye ilerlediyse nadiren kitleyi hissedilebilir. Kas invaziv mesane kanseri kuşkusu varsa, parmakla rektal muayene uygulamalı ve bayanlar için de vajinal bimanuel muayene yapmalıdır (bimanuel palpasyon).
Mesane kanseri tanısı
İ???????????????? ???????????????????????????? ???????? ????????????????????????????????????????: Mesane tümörü varlığında idrarda kan en yaygın belirti olduğundan, idrarınızda kanser hücrelerini aramak ve üriner sistem enfeksiyonları üzere öteki olasılıkları dışlamak için kolay idrar tetkiki ve patolojik idrar sitolojisi rutin istem dahilinde olmalıdır. İdrar sitolojisi; idrarda bulunan dökülmüş mesane hücrelerinin mikroskobik sito-patolojik olarak incelenmesidir. Sitolojik inceleme idrarda ya da sistoskopi sırasında alınabilen mesane yıkama suyundan yapılabilir.Yıkama suyu sitolojisi daha çok hücre sağlayabilmekte ve daha düzgün korunmuş hücreler değerlendirilebilmektedir. Bu da sitolojik incelemenin hassaslığını artırmaktadır. Sitoloji konusundaki en kıymetli sorun, incelemenin hassaslığını azalan derece (grade) ilebirlikte azalmasıdır. Düşük dereceli tümörlerde % 17’lere kadar düflen hassaslık, yüksek dereceli tümörlerde % 90 lara yükselmektedir. Lakin yerine koyabileceğimiz kullanışlı bir tümör ‘marker’nin yokluğu, idrarda inceleme yapılabilmesi, noninvazivliği yüksek dereceli tümörler ve bilhassa ‘karsinoma in situ’ da hassaslığın ve özgüllüğünün yüksek olması günümüzde sitolojiyi teşhis ve takipte sistoskopi ile birlikte standart bir prosedür yapmaktadır.
????ü????ö???? ????????????????????????’????????????????(????????????????????????????ç????????????????): Teşhis ve izlemde altın standart olan sistoskopinin nispeten invaziv ve maliyetinin yüksek olmasına karşın, bu incelemenin yerini tutabilecek mesane tümör belirteci şimdi keşfedilmemiştir. Bu gün için BTA stat ve trak, NMP22, UBC, Quantycit, ‹mmunoCyt, Tolemeraz, Mikrosatellit DNA testi ve UroVysion üzere ticari olarak da bulunması mümkün pek çok marker tanımlanmıştır. Bu belirteçlerin hiçbirinin hassaslığı dolaysıyla negatif prediktif bedeli sistoskopinin yerini alacak seviyede değildir. Günümüzde bu mevcut testlerin kullanılması, fakat sistoskopi ile birlikte sistoskopinin sayısını azaltmak ya da ortasını açmak emeliyle olabilir, fakat sistoskopinin yerini tutmamaktadır.
????????????????????????????????????????????????????????: Ultrason, invaziv olmayan, dolu mesanede 5-10 mm’den büyük kitleleri görselleştirebilen bir teşhis aracıdır. Çok küçük yahut yüzeyel tümörleri (CIS) tespit edemez.Hem mesane kanseri teşhisinde, takibinde ve evrelendirilmesinde, ayrıyeten öbür görühntüleme sistemlerinde saptanan bulguların takibinde kullanılan non- invziv bir yöndemdir.Ucuz kolay kolay ulaşılabilir. Trans abdomnal, vajinal yahut rektal yapılabiir, oldulca kıymetli bilgiler edinilir, bununla birlikte, ultrason BT ürografinin yahut sistoskopinin yerini alamaz.
CT- ürografi: Bilgisayarlı tomografi (CT taraması) ürografi, böbrekte yahut üreterlerde ve dahası lenf nodları ve karın organlarında bulunan beklenen tümörler hakkında bilgi verir. Tarama yaklaşık 10 dakika sürer ve x-ışınlarını kullanır. Bu görüntüleme tekniği, üriner sistemdeki kanserlere teşhis koymanın en hakikat yoludur.
MRG(magnetik rezonans görüntüleme: CT taramalarında olduğu üzere, MRG taramaları da bedendeki yumuşak dokuların detaylı manzaralarını gösterir. Fakat MRG taramaları, x-ışını yerine radyo dalgalarını ve güçlü mıknatısları kullanır.
İntravenöz ürografi: İntravenöz ürografi (İVÜ), üriner sistemin incelenmesi için bir diğer görüntüleme tekniğidir. BT-ürografi mevcut olmadığında İVÜ, üst idrar yollarının kıymetlendirilmesi için kullanılabilir. Küçük yahut yüzeyel tümörleri (CIS) tespit edemez ve lenf nodlarına yahut komşu organlara yayılımın tespiti için önerilmez.
????????????????????????????????????????: Sistoskopi, mesane kanseri teşhisinde, tedaviden sonra takiplerde nüks’ün izlenmesinde kullanılan en kıymetli, temel endokopik bir sistemdir. Sistoskop ismi verilen ince, ışıklı bir tüp kullanarak mesanenin ve üretranın içene bakmasına imkan verir. Mesane kanseri tanısı için yapılan sistoskopi, yalnızca tanıya konmasına imkan vermasi yanın da birebir seansda biyopsi , yıkama suyu siyolojisi için örnek alma ve birebir vakitte gereği halinde mesane kanserinin birinci basamak tadavisi için cerrahi yapma yani transüretral mesane kanseri rezeksiyonu(TUR-MT) yapma imkanı sağlar. Buna biz sistoskopi ve gerekli teşebbüs diyoruz. Hasta anestezi altıdayken, bimanuel muayenede kesinlikle yapılmalıdır. Böylece kısmen de olsa mevcut kanserin yaygılınğı ve evresi konusunda fikir elde edinilmeye çalışılır. Sistoskapik imajda papiller olarak görülen lezyonlar ekseriyetle düşük derecei ve invazif olmayan bir tümöre delalet ederken, solit ve flat olanlar daha çok yüksek dereceli ve saldırgan tümör olduğu izlemini bize verir. Başka taraftan sistoskopde görülen tümörden kas katmanı dahil tümörün tamamı(Birinci basamak tedavi) ve tümünün çıkarılması mümkün değilse, kas katmanı dahil tümörün bir kısmı alınarak patolojiye gönderilir. Sistoskopi ekseriyetle rijit(sert-metal) sistoskopla yapılması yanında flexible(Kıvrılabilir) sistoskopla da yapılabilir, lakin rijit sistoskop kadar kullanışlı ve verimli değildir.
Dar-bant görüntüleme: Dar-bant görüntüleme (DBG), olağan sistoskopi sırasında mesanenin iç astar katmanına makul mavi ve yeşil dalga boylarındaki ışığın uygulanmasıdır. Bu, sağlıklı doku ve kanser dokusu ortasındaki görsel kontrastı arttırır ve mesanedeki tümörlerin saptanmasını düzgünleştirir. Bu prosedür mesane içerisine instillasyon gerektirmez.
????????????????????????????????:Mesane tümörlerinin % 90-95 mesane hücresi kaynaklı transisyonel hücereli(değişici epitel hücreli kanser-DEK) kanserlerdir. Bunların da yaklaşık % 90’ı ekseriyetle lümene gerçek büyüyen papilller tümörlerdir. DEK, papiller olması yanında, solid infitratif, mikst yahut intraepitelyal olabilir. Az rastlanan epitelyal tümörlerden olan adenokarsinom ve skuamöz hücreli karsinomlar , DEK ile birlikte bulunabileceği üzere yalnız başlarına da bulunabilirler. Mesane adenokarsinomları urakus yahut mesane kaynaklı ya da metastatik olabilirler. Mesanenin kubbesine yerleşimli adenokarsinomların urakus(göbek kalıtısı) kaynaklı olabileceği düşünülmelidir. Mesanenin az rastlanan bu urakus kanseri ve yeniden çok az görülen küçük hücreli tümörlerin prognozu(gidişatı) klasik DEK’e nazaran daha berbattır.
Klinik açıdan kıymetli bir antite olan karsinoma in situ(CiS), yalnız başına yahut yüksek dereceli DEK ile birlikte bulunabilir. CiS mukoza hudutlu , kadifmsi-otsu görünümlü yüksek dereceli değişici epitel kanseridir. Klinik değerleri %40-60 oranında invazyon yapma potansiyellerinden olamsıdır. Primer(yalmız başına, konkamitant(genellikle yüksek dereceli DEK) ile bir arada yahut sekonder (DEK tadavisi sonrası CIS olarak nüsk etmesi) olabilir.
????????????ı????ı????: Mesane kanserleri, lenfatik, komşuluk ve kan yoluyla yayılabilmektedir. Koşmuluk yoluyla, prostat, veziküla seminalisler, rektum,periton ve karın içine; lenfatik yayılım ile eksternal ve derin obturator, eksternal iliak, presakral, iliak kommunis, paraaortik, parakaval, interaortakaval lenf bezlerine ve kan yolu ile akciğer, karaciğer, kemikler ve surrenallere yayılmaktadır.
????????????????????????????????????????????????????????: Mikroskop altında bir doku incelenirken (histopatolojik inceleme), patolog, tümörleri büyüme (saldırganlık) potansiyeline nazaran derecelendirecektir. Yüksek dereceli tümörler daha saldırgandır ve doku görünüş olarak çok farklılaşmıştır. Düşük dereceli tümörler daha az saldırgandır ve doku görünüş olarak daha az değişmiştir. Her kanserde olduğu üzere kanserin diferansiyasyon/anaplazi derecesinin belirlenmesi prognoz öngörüsü için olduğu kadar tedavi seçimi için de gereklidir. Mesane tümörlerinde daha sonra kelamı edilecek prognostik faktörler ortasında en kıymetlisi tümörün derecesidir. Günümüzde en sık kullanılan 2 derecelendirme sisteminden biri 1973 Dünya Sıhhat örgütünün sınıflandırmasıdır. Buna nazaran tümörler artan anaplazi derecelerine nazaran papilloma, grade 1, 2, 3(1:iyi,2:orta ve 3:kötü) olarak derecelendirilmektedir. 1998 de önerilen ve 2004 yılında modifiye edilen, WHO ve Uluslar ortası Ürolojik Patologlar Derne¤i’nin (ISUP) sistemidir. WHO/ISUP da: Üroteliyal papilloma, Düşük malignite potansiyelli papilller ürotelial neoplazm, Düşük dereceli üroteliyal karsinoma ve Yüksek dereceli üroteliyal karsinoma olarak sınıflanır.İki derecelendirme sistemide hala kullanılmaktadır.
Mesane kanseri ????????????????????????????????????????????????????????????????:
Mesanenin kas dokusunun içerisine yanlışsız büyümeden mesanenin içindeki boşluğu hakikat büyüyen tümöre kas invaziv olmayan mesane kanseri ismi verilir. Bu tümörler yüzeyseldir ve erken evre olarak sınıflandırılır ve mesane kanserinin en sık görüleni (üçte ikisi) budur. Birçok hadisede, bu tümörler saldırgan değildir ve nadiren öbür organlara yayılır, bu nedenle çoklukla ölümcül değildirler, fakat tekrar ortaya çıkabilirler (nüks) yahut saldırgan özellikler geliştirebilirler (progresyon). Kanser mesane kasının içerisine hakikat büyüdükçe ve çevreleyen kaslara yayıldıkça kas invaziv mesane kanseri haline gelir. Bu kanser çeşidinin bedenin başka bölgelerine yayılma mümkünlüğü daha yüksektir (metastatik hastalık) ve tedavisi daha zordur. Birtakım durumlarda ölümcül olabilir. Mesane kanseri, lenf bezleri yahut başka organlar üzere bedenin öbür bölgelerine yayılırsa, ya lokal olarak ilerlemiş ya da metastatik mesane kanseri olarak isimlendirilir. Bu evrede şifa bulması pek mümkün değildir ve tedavi, hastalığın yayılmasını denetim altına almak ve belirtileri azaltmakla sonludur. Mesane tümörleri, tümör evresi, alt tipi ve tümör hücrelerinin agrefislik derecesine nazaran sınıflandırılırlar. Evreleme, kanser yayılımının kapsamını tanımlayabilmek için standart bir yoldur. Tedavi öncesi toplanan bilgilerle varılan klinik evre hasta için uygun tedavinin seçilmesine imkan sağlamasının yanı sıra prognozun kıymetlendirilmesine de yardımcı olur. Ameliyat öncesi saptanan klinik evre ile ameliyat sonrası patolojik kıymetlendirme sonrası saptanan patolojik evre ortasında uyumsuzluk olabilir, ve nu az değildir. Ameliyat sonrası bize yol gösterecek evreleme patolojik evrelemedir.
????????????????????????????????????????????????: Mesane kanserlerinin klinik evrelendirilmesinde International Union Against Cancer and American Joint Committe on Cancer (UICC/AJCC) taraf›ndan gelifltirilen 2002 TNM sınıflandırılması kullanılmaktadır. Mesane kanserinde TNM s›n›fland›rmas›: UICC/AJCC-2002
Tx: Primer tümör de¤erlendirilemedi, T0: Primer tümör lehine ispat yok, Ta: Noninvaziv papiller karsinoma (Mukoza ile sınırlı), T1: Lamina propria invazyonu, T2: Kas invazyonu(T2a: Yüzeyel kas invazyonu, T2b: Derin kas invazyonu), T3: Perivezikal yağ dokusuna yayılım(T3a: Mikroskopik invazyon, T3b: Makroskopik invazyon), T4:Komşu organ yahut duvar tutulumu(T4a: Prostat, rektum, uterus, vajina invazyonu, T4b: Pelvik yan duvar, karın ön duvarı yayılımı).
N0: lenf nodu tutulumu yok, N1: 2 cm den küçük tek lenf nodu, N2: 2-5 cm ortasında yahut 5 cm den küçük multipl lenf nodu, N3: 5 cm den büyük bir yahut multipl lenf nodu
M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz
Ta,T, CIS kasa invaze olmamış yüzeyel kanserler ve T2, T3 ve T4 invazif, yayılmış kanserler olarak ayrılır. İnvazif mesane kanserlerinin evrelemesi için mesane dışında tümör yayılımını tespit etmek gayesiyle karın ve göğüs bölgelerinin ek görüntülemesi kullanılır.
MESANE KANSERİNDE TEDAVİ
????-Kasa invaziv olmayan mesane kanseri (????ü???????????????????? ???????????????????????? ????????????????????????????):
Kasa-invaziv-olmayan-mesane kanseri, öteki ismiyle yüzeyel mesane kanseri, mesane duvarının derin katmanlarına kadar büyümemiş kanserdir. Büyüme derinliğine yukaruda anlatıldığı üzere üç alt tipi vardır: Ta evreli tümörler mesanenin iç astar katmanıyla sonludur. T1 tümörler, mesane iç katmanının altındaki bağ dokusuna invaze olmuştur ancak mesane duvarı kasına kadar ilerlememiştir. Tis tümörler düz kadifemsi tümörlerdir, birebir vakitte in situ kanser (CIS) olarak da bilinirler, mesane duvarıyla sonludur lakin mesanenin daha derin katmanlarına yayılma açısından potansiyel olarak yüksek risklidirler.Ta ve T1 evre tümörler, ekseriyetle üzüm salkımı biçiminde (papiller diye de adlandırılır) ve mesanenin ortasına gerçek büyürler, daha derin mesane katmanlarına yanlışsız büyümezler. Bu tümöral yapılar, transüretral mesane tümörü rezeksiyonu (TUR-MT) denilen bir usulle çıkartabilir.
????-Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu: TUR-MT mesane tümörlerinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır (rezeksiyon). Bu süreç hem tanısal hem de tedavi edicidir. Tanısaldır zira cerrah tümörü ve mikroskop altında incelenmesi gereken ek dokuları çıkarır (histolojik değerlendirme). TUR-MT birebir vakitte tedavi edicidir zira görülebilen tüm tümörlerin büsbütün çıkartılması bu kanser için bir tedavidir. Tam ve gerçek TUR-MT, hastalığın uygun ilerlemesi için değerlidir. Kimi olgularda, birkaç hafta sonra yine cerrahi gerekir.Transüretral mesane kanseri rezeksiyonu (TUR-MT), mesane tümörünün endoskopik cerrahi yolla rezeksiyonu(çıkarılması) sürecini tabir eder . Bu usul ile hem teşhis hem de tedavi emelli yapılır, tümöral dokular imkan dahilinde tamamı yahut kısmen çıkarılır, dokular patolojik incelemeye gönderilir. Aktif ve gerçek bir TUR-MT, hastalığın tedavi sürecini tayin etmesi açısından kıymetlidir. Birtakım olaylarda, birkaç hafta sonra tekrar TUR-MT gerebilir(ReTUR-MT).
TUR-MT, hasta genel anestezi yahut spinal anestezi altında, rezektoskop üretradan geçirip mesanenin içerisine ilerletilir ve özel bir çalışma elemanıyla tümöral dokular adabına uygun bir halde rezeke edilir(çıkarılır). Görülebilen tüm tümörler kazınarak, inceleme (biyopsi) için gereken tüm ek dokularla birlikte çıkarılır, kazınan bölgeler ve kanayan alanlar koter ile yakılır. TUR-MT süreci çoklukla 1 saati geçmez ve kısa bir müddet hastanede kalmayı gerektirir, ve birkaç gün için idrar sondası takılı kalır.
Tüm ameliyatlarda olduğu üzere, operasyon sonrası kanama ve enfeksiyon olabilir. Semptomatik enfeksiyonlar antibiyotik ile tedavi edilir ve hastanede daha uzun kalmanıza nadiren gerek olur. Ameliyat sırasında mesanenin delinmesi pek sık değildir lakin tümör çıkarma süreci çok derine giderse gerçekleşebilir. Delinmeler, sondanın birkaç gün kalması ile ekseriyetle güzelleşir, ancak birtakım hadiselerde açık ameliyat ve mesanenin dikilmesi gerekebilir. Süreç sonrası birtakım hadiselerde skar dokusu ve darlık oluşumuna neden olabilecek üretra ve mesane hasarı ortaya çıkabilr.
Ta ve T1 evre(yüzeyel) mesane tümörleri bu cerrahi süreç ile büsbütün yok edebilse de kimi tümörler sıklıkla tekrar eder ve invaziv(yayılmış) kanser haline vakit içinde evrilebilir Bu yüzden, kanserin tekrar etmesini ve yayılmacı(invaziv) karekter kazanmasını nispeten engellemek gayesiyle, TUR-MT sonrası (2-4 hafta), patolojide çıkan sonucu gözönüne alınarak, mesanenin ilaçlarla yıkanması (mesane içi instilasyonu) sürecine karar verilir ve hastaların büyük kısmında gerekli olmaktadır. Bu sayede endoskopik olarak tamamiyle rezeke edilemeyen tümörlerin ya da gözden kaçan rezidü hastalığın tedavi edilmesi sağlanabilir bunun yanında rekürrenslerin(nüksün) önlenmesi, yüksek olan rekürrens sayısının azaltılması, sistoskopi sıklığının azaltılmasına ve hastanın hayat kalitesine katkı yapabilme bahtı elde edilir. Ayrıyeten, progresyonun önlenmesine(kanserin invazif karekter kazanması) katkı sağlanablir bu ortada progresyonu önleyici katkısı olduğu kanıtlanan tek ilaç BCG dir.
???????????????????????????????????????????? ????????????ı: Fotodinamik teşhis (FDT) kimi merkezlerde mevcut olan ek bir teşhis prosedürüdür. Bir mesane tümörünün transuretral rezeksiyonu sırasında yapılır. Fotodinamik teşhis, kanser hücrelerinin mor ışık altında görünür olmasını sağlar ve tümörlerin daha uygun saptanması ve çıkarılmasını sağlar ve tekrarlama riskini azaltır. Ameliyattan kısa bir müddet evvel bir kateter yerleştirilir ve mesane, 5-aminolaevülinik asit yahut heksaminolaevülinik asit çözeltisi ile yıkanır. Yıkamadan çabucak sonra kateter çıkarılır. Mesanedeki kanser hücreleri, çözeltideki etkin bileşeni işler ve mor ışık altında floresan hale gelirler. FDT için hiçbir yan tesir yahut komplikasyon bildirilmemiştir.
???????????????????????? ????????????-????????(????????????????????-????????): Bazı olgularda bu cerrahi süreç ameliyattan 2-4 hafta sonra tekrar etme mecburiliği ortaya çıkabilir.Bu zorunluluklar ortasında: TUR-MT da sürecin uygun bir halde ve tam olarak çıkarılamamış olması, TUR-MT ile alınan dokuda hiç kas dokusu bulunmaması (eğer tümörler düşük dereceli Ta evreli yahut primer CIS değilse). Komplet olmayan yada gereğince taban dokusu alınmamış olması, Tüm T1 evreli tümörlerde ve tüm yüksek dereceli tümörlerde (primer CIS hariç) ReTUR-MT gereklidir.
????-???????????????????????????????????? ????ı????????????????????????ı-???????????????????????? İ????????????????????????????????????????????: Daha evvel bahsedildiği üzere, TUR-MT ile Ta ve T1 evreli tümörler büsbütün yok edilebilir lakin birtakım tümörler sıklıkla tekrar edebilirler ve invaziv kanser haline gelebilirler. İntravezikal instilasyon tedavisi(mesane yıkama işlemi) TUR-MT sonrası çabucak tüm hastalarda düşünülmelidir. Mesane instilasyonu, ameliyattan 2-4 hafta sonra, mesanenin uygun immünoterapi yahut kemoterapi ilaçlarla, haftada bir kere 4-6 hafta boyunca yıkanması süreçtir. intravezikal tedavide ilaçlar bir sonda yardımıyla direkt mesanenin içerisine verilir, 2 saat boyunca hasta ilacı mesanesinde fiyat sonra tuvalete boşaltır.
????????????-???????? ????????????????????????ı ???????????? ????????????, ???????????????????? ???????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????: TUR-MT ile tümör büsbütün ve inançlı bir formda çıkarılabilirse ve invaziv bir büyüme belirtisi yoksa ameliyat sonrası hemen(ilk birkaç saat içinde) tek doz intravezikal kemoterapi instilasyonu yapılmalıdr ve bu kuraldır. Tek doz instilasyon, birden fazla alanda tümörünüz varsa, mesane duvarının derininden çıkartma süreci gerektiyse, şayet mesane rezeksiyon sırasında delinmiş olma ihtimali varsa yahut ameliyat sonrası kanama çok şiddetli ise yapılmaz.Tek doz instilasyonu, TUR-MT sonrası sıvının içerisinde yüzen tümör hücrelerini yok eder ve çıkartma sürecinin yapıldığı alanda ve gözden kaçan küçük tümörlerden kalan artık tümör hücrelerini yok etmesi içindir. Bu da hastalığın tekrarlama riskini azaltır. Süreç ameliyat sonrası takılan sondadan verilir. İntravezikal kemoterapinin en değerli yan tesirleri; tahriş ve mesanede yanma hissidir ve birkaç gün sonra bunlar resen kaybolur.
????????????-???????? ????????????????????????ı ???????? ???????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????:Ek intravezikal kemoterapi, cerrahi sonrası hastalığın ilerleyişine bağlıdır. Hastalığın tekrar etmesi ve ilerlemesi açısından düşük riskliyseniz hastalığın tekrar etme riskini düşürmek için tek doz instilasyon kâfi olacaktır ve bu standart tedavi formudur. Orta riskli tümörünüz varsa, tek doz instilasyon kâfi olmayabilir, ek kemoterapi instilasyonları gerekebilir. En ülkü kemoterapi instilasyonu sayısı ve sıklığı diye bir şey tanımlanmamıştır.
İ???????????????????????????????????????????? ???????????? ????????????ü????????????????????????????????????????: Bacillus Calmette-Guérin (BCG), tüberküloza neden olan mikrobun zayıflatılmış (güçsüzleştirilmiş) halidir. Bu nedenle, daha evvel geçirmiş olduğunuz tüberküloz hastalığı öykünüz varsa, bundan yalnızca şüphelenildiyse bile, bunu doktora söylemelisiniz. Geçmişte almış olabileceğiniz farklı immünoterapilerden de bahsetmelisiniz.
BCG instilasyonu, mesane yüzeyinde bir iltihaba neden olarak bağışıklık sistemini aktive eder, kanser hücrelerini öldürmek üzere bağışıklık sistemi hücrelerini uyarır ve bu bölgeye çeker. Ekseriyetle TURBT’den birkaç hafta sonra tedaviye başlanır 6 hafta boyunca haftada 1 sefer verilir. Kimi olgularda uzun müddetli ‘????????????????????’ BCG instilasyonları gerekebilir, bazen bu yıkamalar muhakkak aralıklarla devem ettirileme gereksinimi doğabilir, müddet 12-36 aya çıkarılabilir. Tüm kasa yayılmamış invaziv olmayan mesane tümörü tiplerinde, BCG tedavisinin hastalığın ilerleme(progresyon) riskini ve tekrar etmesini azalttığı çalışmalarla gösterilmiştir. Bu tesir 1-3 yıl idame tedavisi yapıldığında daha barizdir. Fakat tedavinin önemli yan tesirleri ve toksitesi olduğundan lakin üstte tanımlanan endikasyonlarda kullanılmalıdır. Ayaktan uygulanan bir tedavidir, ilaç süreksiz bir sonda ile verilir. Hasata İdrarını yapmadan evvel ilaçlı sıvıyı ülkü olarak 2 saat boyunca mesanede tutmalıdır. BCG instilasyonu birçok protokol ile test edilmiş ve aktifliği kanıtlanmıştır, lakin hastaların bu tedaviye yanıtları değişkendir. Sonuç olarak, optimum indüksiyon instillasyon sayısı ve optimum idame instillasyon müddeti ve sıklığı belirlenmemiştir, kesin değildir, hastadan hastaya ve merkezden merkeze değişmektedir.
???????????? ???????????? ????????????????????????(????????????????????????????????????????????): BCG tedavisinin intravezikal kemoterapiden daha fazla yan tesirinin olduğu bilinmektedir. BCG, mesanede yanma hissi ve ateş, üşüme nöbetleri ve yorgunluk üzere gribe emsal belirtilere neden olabilir. Nadiren, BCG sirkülasyon sistemi tarafından emilir ve bedenin geri kalanına girer ve önemli bir enfeksiyona (sepsis) yol açar. Bu durumda ağrı kesici ile gerilemeyen yüksek ateş hissedebilirsiniz. Anti-tüberküloz ilaç tedavisi muhtaçlığı olabilir, birkaç hafta müddetle alınması tavsiye edilebilir. Birtakım durumlarda, tedavinin süreksiz olarak kesilmesi, doz değişikliği yahut tedavinin durdurulması düşünülebilir.
????????????????????????????
Mesane kanserinde birincil tedaviden sonra rutin denetimler sistoskopi ile yapılmaktadır ve birinci yıl için üç ayda bir, şayet rastgele bir sorun yoksa ikinci yıl 6 ayda bir ve daha sonra yılda bir defa yapılır.
????- İ???????????????????????? ???????????????????????? ???????????????????????????? (???????????????? ????????????ı????????ış)
Kasa invaziv mesane kanseri olan hastaların uzun vadeli seyri, tümör büyümesinin yaygınlığına nazaran belirlenir (evre). Saldırganlık (derece) seviyesi patolog tarafından belirlenen kasa invaziv olmayan mesane kanseri daha az kıymetlidir çünkü neredeyse tüm invaziv tümörler yüksek derecelidir. Evrelendirme ve derecelendirme, Teşhis kısmında detaylı olarak anlatılmıştır.
Mesane kanseri tanısı alan hastaların yaklaşık dörtte birinde, mesane duvarının kas kısmına (T2-T4 evreleri) sirayet etmiş bir kasa invaziv mesane kanseri formu vardır. Bu kanser tipinin bedenin öteki bölgelerine yayılma (metastatik) mümkünlüğü daha yüksektir ve daha farklı ve daha radikal bir tedaviyi gerektirir. Kasa invaziv mesane kanseri tedavi edilmezse ölümcül olur. İnvaziv mesane kanserinin evrelemesi için kullanılan görüntüleme, hastalığın gidişatını belirlemek ve tedavi seçimi hakkında bilgi sağlamak için kullanılır.
Kasa invaziv mesane kanserinde ileri araştırma için bilhassa değerlidir.Tümör evrelemesi, gerçek tedavi seçeneğini belirlemek için kusursuz yapılmalıdır. CT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI taraması), invaziv mesane kanserinin evrelemesi için kullanılan tekniklerdir. Mesane kanseri tanısı almış hastalarda üst üriner sistemde(üreter ve pelvisde) de de tümör görülme mümkünlüğü yüksek olduğundan buranında taranması gerekir, bu maçla intra venöz pyelografi (İVP), CT-urografi yapılabilir. Tüm mesane kanserlerinin teşhisinde ve evrelemesinde ultrasonografinin yeri ve katkısı büyüktür. Metastatik hastalığı doğrulamak için net olmayan bulgular varsa bir iğne biyopsisi ile de araştırılabilir.
????????????????????????????????????????????ı ????????????????????????????????????(????????): Tüm beden CT taraması ile kanserin mesane dışına yahut etraftaki yağ dokusuna yahut bitişik organlara gerçek büyüyüp büyümediğini ve başka organlara yayılma belirtileri (metastatik hastalık) olup olmadığını söyleyebilir. Böbrekler tarafından idrarla atılan intravenöz kontrast unsur eklenerek, mesanenin üzerindeki üriner sistem görüntülenebilir ve tümör büyümesi tanımlanabilir. CT taraması, kanserin yumuşak (viseral) organlarınıza, kemiklerinize yahut lenf düğümlerine yayılmış olduğunu gösteriyorsa bu, muhtemelen tedavi kararlarını değiştirecektir.
???????????????????????????????? ????????????????????????????????(????????????): Rutin olarak yapılmasa da, ek manyetik rezonans görüntüleme yahut kemik taramaları yapılabilir. Kasa invaziv mesane kanseri tanısı konduğu esnada, kemik ve beyin metastazı enderdir. Bu nedenle, lakin kemik yahut beyin metastazlarını düşündüren spesifik belirtileriniz varsa, ek bir kemik taraması yahut beyin görüntülemesi düşünülmelidir. Pozitron emisyon tomografisinin (PET) taraması: Radyoaktif bir madde ve BT taramasının (PET / CT) bir kombinasyonu olarak karşımıza çıkmakta, ve mesane kanserinin lenf nodları ve öbür organlara yayılımını tespit etmek için giderek daha fazla kullanılmaktadır. PET-CT, uzak metastazları bulma mümkünlüğünü artırabilir. Fakat, mesane tümörlerinin evrelendirilmesi için pek tavsiye edilmez.
????-???????????????????????????? ????????????????????????????????????????
Kasa invaziv mesane kanserinin temel tedavisi idrar kesesinin cerrahi olarak çıkartılmasıdır. İnvaziv mesane kanesrinde , tüm mesanenin çıkarılmasını önerilmesinin çeşitli nedenleri vardır: Kasa invaziv tümörü varlığı, çok sayıda kanser odağı olan, agresif olarak büyüyen (yüksek dereceli) yahut yüzeysel olan fakat kemoterapi yahut immünoterapiden sonra nükseden bir tümörün varlığı, mesane gözetici bir yaklaşım (kemoradyasyon) sonrası başarısızlık yahut nüks olması yahut önemli yan tesirlerin ortaya çıkması, kesin tedavisi mümkün olmayan hastalarda kanama yahut ağrı üzere belirtiler olması radikal sistektomiyi gerektiren durumlardır. Biyolojik yaş (performans durumu yahut ömür beklentisi olarak ölçülen bedenin yaşlanmayla gösterdiği performans) ve hastanın öteki hastalıkları (şeker hastalığı, kalp hastalığı, yüksek tansiyon) üzere faktörler de radikal sistektomi için göz önüne alınması gereken faktörlerdir. 80 yaşın üzerindeki hastalar bu türlü bir ameliyattan sonra güzelleşme sürecinde daha fazla sorun yaşamaktadırlar. Bu gerilimli operasyonu geçiren hastaların riskini pahalandırmak için özel indeksli skorlar kullanmaktadır. Geçirilmiş karın cerrahisi yahut radyoterapi ameliyatı zorlaştırır, lakin nadiren ameliyat olamamasının bir nedenidir. Çok kilolu olmak, ameliyat sonrası sağkalımı etkilemez fakat yara güzelleşmesinden kaynaklanan komplikasyon riskini tesirler.
İdrar torbasının çıkartılması, genel anestezi altındaki hastaya karından yapılan bir kesiyle (açık) yapılır . Mesane, üreterlerin mesaneye yakın uçları, pelvik lenf nodları ve cinsiyete mahsus komşu organların (bir kısmı) çıkarılır. Bundan sonra idrarı depolamak ve boşaltmak için öbür bir yol oluşturulmalıdır (üriner diversiyon). Şu anki standart prosedür açık ameliyattır. Bununla birlikte, birçok hastayı tedavi eden ve tecrübeli ve uzmanlaşmış cerrahlara sahip olan merkezlerde minimal invaziv bir süreç (laparoskopik yahut robotik yardımla) yapılabilir. Günümüzde minimal invaziv bir yaklaşım, mesane çıkarımı için deneysel olarak düşünülmektedir.
???????????????????????? çı????????????ı????????????????ı???????????????? ö???????????? ????????????????????????????????????????-????????(????????????????????????????????????????): Mesane çıkarılmasından evvel kemoterapi, potansiyel olarak tümörü küçültmek ve daha evvel kan yahut lenf düğümlerine girmiş hücreleri öldürmek üzere uygulanır. Kasa invaziv hastalığı olan hastalarda ameliyat öncesi kemoterapi önerilebilir. Tümörler 3cm’den büyükse yahut kanserin lenf nodlarına yayılım gösterdiğine (metastatik hastalık) dair işaretler varsa ve maksat, hastalığın büsbütün tedavisiyse, gereklidir. Kemoterapi uygulama kararı, multidisipliner bir takım tarafından (bir onkolog, bir ürolog ve bir radyolog içeren) yapılır. KT için kâfi böbrek işlevi gereklidir. Mümkün yan tesirler ekseriyetle bir onkolog tarafından izlenir ve yönetilir. Kemoterapiye güzel bir karşılık sağkalımı artırır lakin ameliyat gereksinimini değiştirmez. Neoadjuvan kemoterapi şu anda önerilmekle birlikte, mesanenin çıkartılmasından evvel kemoterapiden hangi hastaların kesin yarar sağlayacaklarını belirlenememektedir, çünkü %18-20 hasta KT’e dirençlidir ve yarar görmemektedir,
???????????????????????? çı????????????ı????????ı???????????????? ???????????????????? ????????????????????????????????????????:Tümör 3cm den büyükse yahut büsbütün rezekte edilemiyorsa yahut kanser lenf nodlarına yayılmışsa (patolog tarafından belirlenir), mesanenin çıkartılmasından sonra kemoterapi bir seçenektir. Lenf nodlarına yayılmış kanser sistemik hastalığa işaret eder ve birtakım olaylarda sistemik tedavi (kemoterapi ile) gerektirebilir.
Ü???????????????????? ????????????????????????????????????????: ???????????????????????????????????????? ???????????????? ????????????????????????????????
Mesane çıkarılmasına yönelik iki kademeli yaklaşımın anlaşılması değerlidir. Birinci olarak idrar kesesi ve lenf bezleri çıkarılır. İkinci olarak, idrarın tekrar yönlendirilmesi (diversiyonu) gerekir. Bu, çeşitli tekniklerle gerçekleştirilebilir. Genel olarak inkontinan (vücudun dışında toplanan idrarla kesintisiz akış) ve kontinan (idrar bedende depolanır ve gerektiğinde boşaltılır) diversiyonlar birbirinden farklıdır. Mesane yerine koymaya yahut diversiyona karar verirken, biyolojik yaşa ek olarak, böbrek işlevleri ve öbür hastalıklar, ömür kalitesi ve hasta uyumluluğu (belirli düzenlemeler yapmanız gerekecektir) kıymetlidir. Hastalar için en uygun seçeneği belirlemek için, her seçeneğin kısıtlamalarını ve yan tesirlerini hastalara güzelce anlatılmalıdır . Şahsî tercihe ek olarak, fizikî ve hastanın zihinsel olarak diversiyonu yönetme mahareti de toplumsal ve ailesel takviyenin olup olmaması da kıymetlidir.
????-???????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????:
????-Ü???????????????????????????????????????? ???????????????? ????ç???????????????????????????????????? ???????????????????????????? ????ö???????????????????????????????????????????????????? (ü????????????????????????????????????????????????????????????????????): Üreterlerin birlikte yahut tek tek, karnın kenarındaki deriden yeni bir açıklık (stoma) vasıtasıyla taşınarak idrar basitçe bir stoma torbasına boşaltılabilir . Bu, en kolay diversiyon yoludur. Üreterokütanostomi. kullanılsa da, karmaşık tıbbi durumlara (geçirilmiş operasyonlar, çoklu sıhhat meseleleri, palyatif bakım) sahip olan yahut ameliyattan sonra öz bakım yapamayan hastalar için inançlı ve uygulanabilirdir. Majör komplikasyonlar enderdir, fakat tekrarlayan enfeksiyonlar ve orifis daralması (stenoz) yaygındır ve tedavi gerektirebilir. Hastalar çoklukla üreterde nizamlı olarak değiştirilmesi gereken bir stente muhtaçlık duyarlar.
????-İ???????????????? ????????????????(???????????????????????? ????????????????????????????????ı): Üreterler ve cilt ortasına küçük bir bağırsak kesimi yerleştirme (ileal kanal) Bir ileal kanal üreterler ve cilt ortasına ince bir bağırsak modülü yerleştirerek oluşturulabilir. Bu ‘enterik stoma’, böbrekler ve cilt ortasında daha fazla aralık oluşturur ve ekseriyetle bedene dışarıdan giren enfeksiyon riskini azaltır. Hastalar için bir öteki avantaj da, bu stomanın daha kolay yönetilebilmesi ve daha küçük stomalara nazaran daha az daralması (stenoz) olmasıdır. Tekrarlayan enfeksiyonlar yanında ağızın daralması/skar oluşumu (stenoz), kaçak ve üriner sistemde taş oluşumu (ürolitiyazis) üzere uzun vadeli komplikasyonlar meydana gelebilir. Bu prosedür teknik olarak nispeten kolay ve muteberdir ve bu nedenle en çok kullanılan diversiyon biçimidir. Bu tip üriner diversiyon seçilirken stoma ile yaşamaya ahenk sağlamak için vakit ve gayret harcanması gereliliğin farkında olmunmalıdır . Sıhhat grubu, ömür biçimini ayarlamaya ve duruma alışabilmeye yardımcı olmak gerekir (farklı beden görünümü, spor ve hobiler, seyahat vb.).
????????- ???????????????????????????????? ????????????????????ö???? ???????????????????????????????????????? (???????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????):
????- ????ü???????????? ????ç???????????????? ???????????? ???????????????????????????????????? ???????????????????????????? (????????????????????ö???? ü???????????????????? ????????????????????????????????????????): Karın boşluğu içine bir rezarvuar, ince barsak ve ya kalın barsak bazen de apendiks kullanarak yapılmakta ve bir valf düzeneğiyle cilde bağlanmaktadır. Düşük basınçlı poş sayesinde idrar bedende saklanabilmektedir. Bu teknikteki hedef, boşaltmayı (kontinans) sağlamak ve böbreklere geri akımı (reflü) denetim altına almaktır. Rezarvuar, küçük plastik bir kateterle 2-6 saatte bir aralıklı katerizasyon ile boşaltılabilir. Ağız kısmi alt karında rastgele bir yerde yahut göbek deliğinde (umblikus) açılabilir.
????-Ü???????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????: Şayet bu formül seçilecekse, poşu kendi başınıza boşaltabilmek ve kateter takmak için göz-el kordinasyonunuz güzel olmalıdır. Poşta kullanılan barsak tarafından, idrar bilşenlerinin (tuz, ürik asit, su) geri emilebilmesi ve bu durumun organlarda ekstra gerilim oluşturabilmesi nedeniyle karaciğer ve böbrek işlevleri kâfi olmalıdır. Komplikasyonlar ortasında kısa barsak sendromu ve metabolik ve elektrolit dengesizliğinin yanı sıra enfeksiyon, idrar kaçırma, fitik, reflü, ağızda daralma (stenoz) ve idrar kaçağı sayılabilir. Bu süreç teknik bakımdan zorlayıcı olduğundan bilhassa de valf düzeneğinin oluşturulması her vakit başarılı olmayabileceğinden bu teknik çok sık kullanılmamaktadır. Üreterokolonik diversiyon. Üreterler rektuma yerleştirildiğinde, idrar rektal poşta birikir. Anüs ve pelvik duvar, idrar tutucu (kontinan) organ halini alacağından düzgün çalışmalıdır. Bu diversiyon halinde, fekal içerik ile idrar karışacağından, işeme ve defekasyon eş vakitli olmaktadır. Bu teknikte enfeksiyon sıklığı hayli fazladır bu nedenle bu teknik yalnızca makul durumlarda kullanılır ve çok sık uygulanmamaktadır. Kısa devir komplikasyonları ortasında, tekrarlayan enfeksiyonlar (karın duvarı ve böbreklerde inflamasyon), rektuma açılan ağızda daralma ve idrar kaçağı yer alır. Uzun periyot komplikasyonları ortasında apansız idrar yapma gereksinimi duymaya bağlı idrar tutamama, barsak irritasyonu ve kolon kanseri ilgisi gösterilebilir.
????-İ???????????? ???????????????????????????????????? ???????????????? ???????????? ???????????????????????? ????????????ş????????????????????????????????ı (???????????????????????????????????? ???????????????? ????????????????????????): Bu teknikte sindirim sisteminden ayrılan ince barsaktan yeni bir mesane yapılabilir. İnce barsaktan şekillendirilmiş bir rezervuar (yeni mesane) mesanenin yerini almak üzere küçük pelvise yerleştirilir. Kullanılan tekniğe bağlı olarak bu rezarvuar, yuvarlak ya da “W” yahut “V” biçimlidir. Üreterler iki yandan tutturulup, alt uç ise üretraya bağlanır. Üriner sfinkter korunur. Bu teknikle, sağlıklı insan mesanesiyle kıyaslanabilir bir hacmi tutan kontinan bir rezarvuar yapılır.
Ortotopik yeni mesane ile mesanenin dolduğu yahut işeme muhtaçlığı hissetmeyeceğiniz için her 2-4 saatte bir idrar boşaltılmalıdır. Yeni mesane, karın kaslarının kasılması ve pelvik taban kaslarının gevşetilmesi (Valsalva manevrası) yoluyla boşaltılır. Karna her iki elle bastırmak, yeni mesanenin büsbütün boşaltılmasına yardım eder. Büsbütün boşaltmak için aralıklı katererizasyona bayanların %20 sinde muhtaçlık varken erkeklerde ekseriyetle gerek kalmamaktadır. Bu diversiyon, sürecin ihtiyaçlarını, onlara uyumlu olmak için, düzgün anlamanızı gerektirir. Bu diversiyon için; kabul edilebilir karaciğer ve böbrek işlevleri, görece uzun ömür beklentisi, düzgün mental durum, işlevsel pelvik taban (öncesinde idrar tutamama olmaması üzere faktörler gerekir. Öncesinde geniş cerrahi operasyon geçmişi yahut radyoterapi durumunda bu teknik uygun değildir. Kısa devir komplikasyonları ortasında tekrarlayan enfeksiyonlar (karın duvarı ve böbreklerde inflamasyon dahil) ve idrar kaçağı; uzun periyot komplikasyonlar içinde yeni mesanenin ağzında daralma, üst üriner sistemde değişiklikler, idrar tutamama, kısa barsak sendromu, fıtık, metabolik ve elektrolit dengesizliği yer almaktadır. Yakın takip ve rehberlik, bu üriner diversiyonun birinci aylarında kıymetlidir. Yeni duruma alışmada sıhhat hizmeti grubunun ehemmiyeti büyüktür. Hayat stili değişikliği ve günlük rutinlere (belirli bir vakit takvimiyle idrara çıkma) alışmak kıymetlidir. Rutin kan testi, kullanılan barsak tarafından çok fazla ürik asit emilmesinin, ekseriyetle ağızdan alınan ilaçlarla (sodyum bikarbonat = kabartma tozu) tedavi gerektiren pH dengesizliklerine neden olup olmadığını değerlendirmeye yardımcı olacaktır. Yeni oluşturulan rezervuarın yerleşmesi ve çalışmaya başlaması için vakte muhtaçlığı vardır. Kapasitesini arttırmak için mesanenizi eğitmeniz gerekecektir ve sıhhat takımı hastaya mesane eğitimi vermesi gereklidir. Yeni mesanenin kapasitesini arttırmak için antrenman gerekir (mesane egzersizi).Başlangıçta idrar kaçırma, pelvik tabana yakın post-operatif şişkinlik ve/veya başlangıçta yeni mesanenin hakim eksikliği nedeniyle ortaya çıkabilir.
????- Mesane gözetici yaklaşım, halen tüm dünyadaki hadiselerin az bir kısmında kullanılmaktadır ancak dikkate alınmayı hak etmektedir. Mesanenin korunması, birden çok terapi ve bunların yan tesiri kıymetine başarılabilir. Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu (TUR-MT) ve radyasyon, tümörü lokal olarak tedavi etmek yahut kontol sağlamak için kullanılır. Kemoterapi, bedende aslında yayılmış olabilecek kanser hücrelerini (sistemik hastalık) tedavi etmek için kullanılır. Hedef kanser tedavisinden ödün vermeksizin mesane ve işlevini koruyarak hayat kalitesini korumaktır.
Seçilen hasta kümelerindeki çalışmalar, mesane gözetici yaklaşımlar için düzgün sonuçlar vermiştir; mesane kollayıcı tedavinin başarısız olmasından sonra hastaların yaklaşık üçte birine tekrar de sistektomi uygulanmaktadır.
a-Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu: Genişletilmiş cerrahiyi uygulayamadığınız durumlarda, tümör yalnızca mesanenin iç kas katmanına invaze etmiş ise TUR-MT mümkündür. Yüksek nüks ve progresyon hallerinde bu tedavi tek başına hastalığın uzun mühlet denetimi için âlâ bir seçenek olarak görülemez.
b-Kemoradyasyon: Duyarlılaştırıcı kemoterapiyle kombine radyoterapi, sistektomi için aday olmayan yahut cerrahiyi reddeden hastalar için makul bir alternatiftir. Bu yaklaşımın kıymetlendirilmesi için genel durumun (yaşam beklentisi), böbrek işlevinin, evvelki radyasyonun, daha evvel abdominal operasyonların ve başka kanser hikayelerinin göz önüne alınması gerekmektedir. Bu tedaviye karar vermeden evvel bir radyasyon onkolojistine danışılması önerilir.
c-Radyoterapi: Radyasyon tedavisi, ameliyat için aday olmayan yahut cerrahi istemeyen hastalarda mesanenin korunması için bir seçenektir. Tek başına radyoterapi sonuçları, mesanenin büsbütün çıkarılmasından daha berbattır, lakin kemoterapiyle (kemoradyoterapi) kombine ediliyorsa, kabul edilebilir sonuçlar elde edilebilir. Yan tesirler; mesane ve sindirim sisteminin hafif ila güçlü tahrişinin yanı sıra idrar kaçırma, enfeksiyon riskinde artış ve fistülleri de (organlar ortasında olağandışı geçişler oluşması) içerir.
d-Kemoterapi: Tek başına kemoterapinin sonuçları sonludur ve tek başına bir tedavi olarak önerilmemektedir.
????-???????????????????????????????????????? ????????????????????????ı????
Eğer mesane kanseri öbür beden organlarına yayıldı ise), tedavi ile kür sağlanması pek muhtemel değildir. Tedavi seçenekleri sonludur ve burdaki emel hastalık yayılımını (metastaz) denetim altına almak ve semptomları azaltmaktır.
a-????????????????????????????????????????:Mesane kanseri olaylarının % 90-95’inde histolojik tip, ürotelyal karsinomdur. Platin içeren kemoterapi, bu cins kansere karşı en tesirli tedavidir. MVAC (metotreksat, vinblastin, Adriamisin [doksorubisin] ve sisplatin ilaçlarını kullanan) yahut gemsitabin ve sisplatin üzere kemoterapi kombinasyonları sıklıkla reçete edilir. Hastalık tam olarak iyileşmiyorsa ve temel gaye ömür kalitesini yükseltmekse, tedaviler yan tesirleri olması nedeniyle dikkatli ele alınmalıdır. Günlük aktiviteleri yerine getirmekte kısıtlılık (düşük performans durumu), başka hastalıklar yahut böbrek işlevlerinde azalma olması, hastayı kemoterap tedavisii için uygunsuz hale getirebilir. Şayet böbrek işlevleri düşükse ve sisplatin ilacını verilemiyorsa, gemsitabin ve karboplatin kombinasyonu yahut M-CAVI (metotreksat, karboplatin ve vinblastin ilaçlarının kullanıldığı kombinasyon) mesane kanserin tedavisinde kullanılabilecek daha az tesirli seçeneklerdir.
Bu terapileri alırken hastalık tekrarlarsa yahut ilerlerse tedavi öbür bir çeşit kemoterapi ile değiştirilebilir lakin bu durumda bir standart olmamakla birlikte tercih tedaviyi uygulayan tabibe bağlıdır. Kemoterapinin kimi tipleri hayli ağır tedaviler olup ve çokça yan tesirlere neden olabilir. Şayet tam hasta sağlıklı değilse yahut kanser nedeniyle hasta kendini güzel hissetmiyorsa bu yan tesirler daha da ağır olabilir. Yaşlı hastalar daha az ağır olan kemoterapi tiplerinden yarar görebilmektedir. Şayet tedavide kanseri yavaşlatmak yahut şikayetleri denetim altına almak planlanıyorsa, hangi tedavinin hasta için en güzeli olduğuna yahut tedavi alıp almamaya karar vermek sıkıntı olabilir. Bu evrede hangi ilaç tedavisinin neler yapabileceği ve bunun hayat kalitesini nasıl etkileyeceğini açık bir formda anlamak gerekmektedir.
????- ???????????????????????????????? ???????????????????????????? ???????? ????????: Metastatik yahut tekrarlayan tümör dokusunun ek cerrahiyle çıkartılması hastalığı tedavi etmemekle birlikte yalnızca ağrıyı yahut tıkanıklığı ortadan kaldırmak emeliyle uygulanabilir. Ağrı yahut tekrarlayan kanama (hematüri) üzere şikayetleri tedavi etmek emeliyle da radyoterapi kullanılabilir.
????-???????????????????? ????????????????????????????????ı????ı???? ????????????????????????????????: Mesane kanseri kemiğe yayılım yaptığında, kemik yapıda zayıflama yahut günlük aktiviteler ya da ufak travmalardan kaynaklanabilen patolojik kırıklar üzere iskelet sistemi bağlı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu durumlar ağrıya ve ömür kalitenizde yıkıcı azalmaya yol açabilir. Bu durumda kemikleri güçlendirmek ve ağrıyı denetim etmek ismine radyoterapi ve ilaç tedavisi önerilebilir.
????- ???????????????????????? ç????????ış???????????????????????? ????????????ş????????: Rekürren yahut metastatik mesane kanseri teşhisli tüm hastalar ve evvelki kemoterapisi başarısız olmuş olanlar, kinik çalışmaların yapıldığı merkezler tarafından kıymetlendirilebilir. Hiç kemoterapi almamış yahut tedavi başlangıcı yapılmış olan hastalar için çeşitli seçeneklerin olduğu çalışmaların sayısı sonlu olmakla bir arada artış göstermektedir. Ek olarak, immün denetim noktası inhibitörleri ismi verilen ilaçların ilerlemiş mesane kanserinde mevcut deneysel kullanımının bu hastalığı taşıyan kimi hasta kümelerinde tesirli olduğu ortaya çıkmaktadır. Sıhhat takımı ile bu mevzuyu tartışmak klinik araştırmalara erişim birinci tercih olmalıdır. Terapötik karar, her seçeneğin artı ve eksileri hakkında detaylı bilgi gözden geçirildikten sonra ve hastanın ve hastalığın özelliklerine bağlı olarak yapılır.
????-????ü????????ü???? ???????????????????????????????? (????ü????ö???? ???????????????????????? ????????????????????????): Mesanenin alınmasının akabinde ü???????????????????? ????ü????????ü/tekrar etmesi için risk faktörleri: Evvelden yüzeyel (kasa invaze olmayan) mesane kanseri olması, mesanede çok sayıda tümör olması, tümörün mesane boynu tutulumu (erkek için ve/veya prostat tutulumu) olması ve inkontinan üriner diversiyondan kalan işlevsiz/artık üretra varlığı nüks için risk faktörleri olarak bedellendirilmektedir. Aşağı pelvik alanda yahut üretral nüks için rutin olarak yapılacak olan üretrektomi (üretranın çıkarılması) çok tedavi seçeneği olarak görülse de, erkeklerde üretranın monitörize edilmesi gerekliliği vardır.
Mesanenin alınmasından akabinde ü???????????????????? ????ü????????ü için risk faktörleri ortasında ise; Evvelden yüzeyel (kasa invaze olmayan) mesane kanseri, mesanede çok sayıda tümör olmas, üreter ağzında (orifis) tümör bulunması, pelvik alanda lokal nüks olması üreter nüksü için risk faktörü olarak belirlenmiştir. ürotelyal nüks açısından risk faktörü olan hastalar için, sıkı yahut duruma uyarlanmış takip gerekliliği vardır.
Lokal: Lokal nüks, şayet daha evvel mesane çıkartıldıysa mesanenin evvelce olduğu yerdeki yahut çıkartılan lenf nodlarının olduğu yerdeki yumuşak dokuda ortaya çıkar. Bu durum, lokal pelvik lenf nodları çıkartılmış olsa bile birtakım lenf nodlarının o bölgede bırakılmış olmasından kaynaklanır. Birden fazla lokal nüksler, birinci 2 yılda ortaya çıkar. Mesanenin büsbütün çıkartılması sonrası lokal nüks görülmesi makus bir prognozla bağlı olsa da bazen tedavi edilebilir (cerrahi, kemoterapi, amaca yönelik radyasyon terapisi).
Uzak nüks: Eğer kanser pelvis dışında nüksederse buna uzak nüks denir. Bu nüks tipi, mesanesi çıkartılmış, yüksek nüks riski olan hastalarda (büyük tümörler, cerrahi hudut olumluluğu, çıkartılan lenf nodlarında tutulum olması) hayli yaygındır. Uzak rekürrens sıklıkla mesanenin alınmasından sonraki birinci 2 yılda ortaya çıkmaktadır. Uzak nüks yerleri lenf nodları, akciğerler, karaciğer ve kemiklerdir. Uzak rekürrens yalnızca kemoterapi ile tedavi edilebilir. Tek yahut az sayıda metastazlar, sistemik tedaviye (kemoterapi) ek olarak cerrahiyle çıkarılabilir.
????- ???????????????????????????? ????ı????ı???? ????????????????????????????????????ğ????:
Çevre doku; cerrahi hudut ya da rezeksiyon hududu olarak tanımlanır. Ameliyat sırasında cerrahın gayesi kanserli doku ile birlikte bir ölçü olağan etraf doku da çıkarmaktır. Bu prosedür ile tüm kanserli dokunun temizlenmesi amaçlanır. Cerrahi hudut (çevre doku) operasyon sırasında ya da sonrasında bir patolog tarafından rastgele bir kanserli hücre içermediğinden emin olunmak için incelenir. Şayet kanser hücreleri mevcutsa bu cerrahi ya da radyoterapi üzere ek tedavi seçeneklerinin seçilimini etkileyecektir. Mesanenin büsbütün çıkarılmasından sonra üretra, üreter ve böbrek pelvisi denen ürotelyal alanda kanser tekrar ortaya çıkabilir. Ürotelyal alandaki nüksler en sık operasyondan sonraki birinci 3 yılda ortaya çıkar. Bu tip nüksler nispeten daha enderdir.
SistemikYaygın) bir hastalık kuşkusu yoksa kanseri elemine etmek için mümkünse lokal bir tedavi şeması seçilmelidir. Aksi takdirde sistemik hastalık kuşkusunda ise kemoterapi ya da palyatif tedavi tercih edilmelidir.
Mesane kollayıcı tedavi ve yüzeyel (kasa invaze olmayan) nüks durumunda, mesaneyi tümör hücrelerinin büyüme ve yayılımını engellemek maksadı ile ilaçla yıkama tedavisi tavsiye edilir (instilasyon terapisi).
Mesane kanseri İZLEM
İzlem her türlü kanser tedavisinden sonra, komplikasyonları en aza indirgemek ve nüksleri erken saptayıp tedavi etmek için gereklidir. Mesanenin büsbütün çıkartılması ya da uygulanan başka tedavilerden sonra belirli vakit aralıklarında tetkik ve kıymetlendirme nizamlı konroller koşuldur. Böylelikle izlemde oluşabilecek komplikasyon ve nüksü vaktinde saptayıp tedavi edilebilir. ????????????????????????????????????????????????????????????ı???? ????????????????????????????????????????????: Kanser izleminin akabinde, fonksiyonel sonuçlar gözlenmeli ve denetim altında olmalıdır. B12 vitamini eksikliği, metabolik asidoz (kanda artan asid miktarı), böbrek fonksiyolarında berbata gidiş, üriner enfeksiyonlar, üriner taş oluşumu, stoma ağzının gerilmesi (striktür) ya da ileal kanal diversiyonu yapılan hastalardaki stomaya ilişkin öbür komplikasyonlar (sızdırma, karşıt dönme, ciltte tahriş), yeni mesanenin idrar tutma sorunları ve idrar boşaltma meseleleri, mesanenin çıkarılmasından sonra gelişen fonksiyonel komplikasyonlardır.
Mesane kanserinden korunma:
Daha yüksek riskinin olması bir kişinin kesinlikle kanser olacağı manasına gelmez. Bazen mesane kanseri bilinen risklere sahip olunmasına karşın, bir neden olmaksızın da gelişebilir. Sağlıklı bir hayat usulü sürdürmek değerlidir. Şayet sigara içiyorsanız, bırakmaya çalışın. İşyeri güvenlik kurallarına uyun ve ziyanlı kimyasallara maruziyetten kaçının. Bir ekip deliller, başta su olmak üzere çok sıvı içilmesinin mesane kanseri riskini azaltabileceğini öne sürmektedir. Çok ölçüde meyve ve zerzevat ile istikrarlı beslenmenin sıhhat açısından faydaları vardır ve kansere karşı müdafaa sağlayabilir.
