Non Hodgkin Lenfoma, lenfosit serisi hücrelerinin denetimsiz çoğalması ile karakterize malin bir hastalıktır. Lenf bezi, peyer plakları ve dalak üzere organlarda en sık görülmelerine karşın çocuklarda kemik iliği tutulumuna sık rastlanır. Seyrek olarak kemik ve merkezi hudut sistemi lenfoması da rapor edilmiştir.NHL çocukluk çağı kanserlerinin %6-7’sini oluşturur. Kanserler ortasında sıklık olarak 3. sırada yer alır ve milyonda 10.5 sıklıkla görülür.
Endemik görülen Burkitt lenfoma nedeniyle Orta Doğu ve Afrika ülkelerinde daha sık ortaya çıkmaktadır.
Yirmi yaşın altındaki tüm lenfoma olgularının %45’ini NHL oluşturmaktadır. 15 yaş altındaki çocuklarda son yirmi yıldır görülme sıklığında bir değişiklik olmamışken, 15-19 yaş ortasında görülme sıklığında %50 artış saptanmıştır.
Erkek/kız oranı 2.5/1 biçimindedir. Tüm yaşlarda sabit bir oranda görülüyorken 15-19 yaş ortasında görülme sıklığında bir artış saptanır.
Hastalıkla ilgili kimi risk faktörleri belirlenmiştir: İmmün yetmezlik hastalıklarında NHL görülme sıklığı artmaktadır. Kemik iliği yahut solid organ nakli sırasında meydana getirilen bağışıklık baskılanması NHL riskini arttırmaktadır. Difenilhidantoin üzere epilepsi ilaçları alan hastalarda NHL fazla görülebilmektedir. Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda görülme riski artmaktadır. Epstein-Barr virüs (EBV) ve HIV virüs enfeksiyonları NHL’ye yatkınlığı artırmaktadır.
Patolojik sınıflama
Çocukluk çağı NHL’sinin histolojik sınıflaması şöyledir:
– Lenfoblastik lenfoma
– Çentikli hücreli
– Çentikli olmayan hücreli
– T öncül hücreli (%90)
– B öncül hücreli (%10)
– Küçük yuvarlak hücreli lenfoma (Diffüz ve farklılaşmamış)
– Burkitt lenfoma
– Burkitt gibisi lenfoma
– Büyük hücreli lenfoma
– Diffüz büyük hücreli lenfoma, B ve T
– Anaplastik büyük hücreli lenfoma, ekseriyetle T
Lenfoblastik lenfoma ekseriyetle %50-70 oranda ön mediastende ortaya çıkmaktadır. Tüm NHL’lerin %30-35’i bu kümeye girmektedir. Akciğerde sıvı toplanması, boyun, koltuk altı ve kasıktaki lenf bezlerinde büyüme, bazen de karın içinde görülmesi üzere durumlar kelam konusu olabilir. t(10;14), t(11;14) ve t(1;14), t(1;19) ve t(8;14) üzere kromozom anomalileri görülmektedir.Küçük yuvarlak hücreli lenfoma ise ekseriyetle B hücreli olup %90 olasılıkla karın içinde ortaya çıkar. Tüm NHL’lerin %40-50’si bu kümeye girerler. 6 yaş üzerindeki çocuklarda barsak düğümlenmesine en sık neden olan hastalık NHL’dir. Ekseriyetle beraberinde t(8;14), t(8;22), ve t(2;8) kromozom anomalileri görülmektedir.
Yüzde 15-20 oranında raslanan büyük hücreli lenfomalar ise çoklukla karın içinde, bazen de sık olmayan bölgelerde görülürler. Anaplastik büyük hücreli lenfoma sıklıkla deri, merkezi hudut sistemi, lenf bezleri, akciğer, testis, kas, gastrointestinal sistem ve kemik üzere bölgelerden çıkar.
Klinik bulgular
Klinik bulgular tümörün ortaya çıktığı yere nazaran değişmektedir.Karın içinde ortaya çıktığında karın ağrısı, bulantı ve kusma, kabızlık yahut ishal, karında şişme, ele gelen kitle, barsak düğümlenmesi, karın zarı enfeksiyonu, karında sıvı toplanması, kanama, sarılık, karaciğer ve dalak büyümesi üzere bulgular görülmektedir.
Baş ve boyun bölgesinde ortaya çıktığında bu bölgedeki lenf bezlerinde ve parotis bezinde büyüme, çenede şişme ve tek taraflı bademcik büyümesi üzere belirtiler gösterir. Burun tıkanıklığı yahut akıntısı, koku alamama ve kranial hudut felçleri de görülebilir.
Göğüs boşluğunda ortaya çıktığında hastalar süperior vena kava sendromu ile kliniğe başvururlar. Bu sendrom boyun venlerinde dolgunluk, uzunluğunda ve yüzde ödem, teneffüs zorluğu, baş ağrısı ve sersemlik hissi, eğilmekle birlikte şuur kaybı üzere bulgular ile karakterizedir. Lenfoma kitlesinin süperior vena kavaya bası yapması sonucu ortaya çıkar. Göğüs boşluğundan çıkan tümörler kemik iliğini tutma, lösemiye dönüşme, merkezi hudut sistemini ve üreme organlarını da içine alma eğilimi gösterirler. Birden fazla T lenfosit kökenlidirler. Akciğer ve kalp zarları ortasında biriken sıvı teneffüs ve sirkülasyon sorunları yaratabilir.
Tümör soluk borusuna da bası yaparsa hastalar yatar konuma getirildiklerinde yahut genel anestezi aldıklarında mevt riskiyle karşı karşıya kalabilirler.
Ateş ve kilo kaybı anaplastik büyük hücreli lenfoma dışında az görülen bulgulardır.
Tanı
NHL’li hasta aşağıda sıralanan kıymetlendirme şemasına göz önüne alınarak incelenir.Detaylı bir hikaye alınması ve fizik inceleme yapılmasından sonra tam kan sayımı, periferik yayma incelemesi, serum elektrolitleri, böbrek ve karaciğer işlevlerinin kıymetlendirilmesi yapılır. Serum LDH seviyeleri için kan gönderilir. EBV, CMV, Herpes virüs, Varisella virüs, HIV ve hepatit A,B,C virüsleri için serolojik inceleme yapılır. Hastadan iki taraflı kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi, lomber ponksiyon ile alınan beyin omurilik sıvısının, varsa karın içinden, akciğerden yahut kalp etrafından alınan sıvının incelenmesi gerçekleştirilir. Akciğer grafisi, gerekiyorsa akciğer tomografisi, karın ultrasonografisi, kontrastlı karın tomografisi, galyum ve kemik sintigrafisi, gerekiyorsa ilgili bölgenin MR ile görüntülenmesi, Burkitt lenfomalı hastalarda diş muayenesi yapılmalıdır.
Evreleme
Hastalığın ne kadar yayıldığını, organ tutulumunun ve biyokimyasal bozulmanın derecesini saptamak emeli ile ayrıntılı bir evreleme yapılmalıdır. Cerrahi evrelemenin NHL’de yeri yoktur.Hastalığın birden fazla bölgeden çıkması nedeniyle ana tedavi biçimi kemoterapidir. Erkeklerin %4’den azında testis tutulumu görülmektedir. NHL tutulma yerine nazaran yalnızca radyoterapi ile tedavi edilmemektedir.
Tedavi
NHL2li çocuklarda ömrü tehdit eden iki komplikasyon görülmektedir.
– Süperior vena kava sendromu (yukarıda bahsedildi).
– Tümör lizis sendromu. Bu tablo Burkitt yahut Burkitt gibisi lenfomada kemoterapi ile meydana gelen hücre yıkımı sonrası oluşan metabolik istikrar bozukluğudur.
Göğüs boşluğunda yer alan tümörlere yaklaşım
Hasta devamlı oturur durumda tutulmalı ve mümkünse genel anestezi verilmemelidir. Teşhis için:
– Akciğer grafisi çekilip kitlenin büyüklüğü, hava yoluna basının derecesi ve kalp yahut akciğer zarları ortasında sıvı olup olmadığı kıymetlendirilir.
– Ekokardiografi yapılarak kalbin durumu ve kalp zarlarının ortasında sıvı olup olmadığı incelenir.
– Şayet akciğerde sıvı varsa sıvı alınarak yahut periferal bir lenf bezi biyopsi ile çıkartılarak teşhis konulmaya çalışılır.
Şayet hastanın klinik durumu teşebbüs yapılmasını engelliyorsa bu durumda hasta hudutlu doz radyoterapi ve kortikosteroidlerle tedavi edilir ve kitle kâfi derecede küçültüldükten sonra genel anestezi altında tanısal teşebbüs yapılmalıdır.
Perikardial efüzyonun düzeltilmesi
Perikard efüzyonu hayatı tehdit eden tamponada dönüşebilir. Tamponad oluşması halinde perikard sıvısı boşaltılmalıdır ve sıvının sitolojik incelemesi yapılmalıdır. Sıvının tekrar toplanmasını engellemek emeliyle çabucak kemoterapi başlanmalıdır.
Gastrointestinal komplikasyonlara yaklaşım
Abdominal hastalık ekseriyetle burkit lenfoma yahut burkite emsal lenfomada görülür. Tümör ince barsağı terminal ileum yahut çekum seviyesinde tıkayabilir yahut barsak segmentlerinin iç içe geçmesine neden olabilir. Olguların %25 kadarında tümör cerrahi ile çıkartılabilir. Cerrahiden çabucak sonra kemoterapi başlanmalıdır.Mide kanaması yahut perforasyonu durumunda endoskopik inceleme ile kanamanın yeri ve ölçüsü, tümör ile bölgenin ne kadar tutulduğu anlaşılmaya çalışmalıdır. Yüksek riskli hastalarda tümör cerrahi ile çıkartılmalıdır.
Lenfoblastların çoğalması çok hızlı olur ve Burkitt lenfoma tipinde çoklukla 24 saat içinde hücre sayısı iki katına çıkar. Tedavide kullanılan ilaçların bölünmüş dozlarda ve bir kısmının ise devamlı infüzyon biçiminde verilmesi tümör büyümesinin bu kadar süratli olmasındandır. Tedavide ekseriyetle steroidler, vinkristin, daunorubisin, doksorubisin, asparaginaz, siklofosfamid, sitarabin, metotreksat ve merkaptopürin üzere ilaçlar hastalığın tipine ve evresine nazaran çeşitli şemalarda ve çeşitli kombinasyonlarda kullanılır. Hastalara intratekal kemoterapi verilerek merkezi hudut sistemi profilaksisi yapılmalıdır.
Radyasyon tedavisi ekseriyetle elektif olarak kullanılan bir tedavi formu değildir. Yalnızca başlangıç kemoterapisine dirençli ve ömrü tehdit eden örneğin süperior vena kava sendromu üzere durumlarda kullanılmalıdır. Merkezi hudut sistemi tutulumu olan B hücreli NHL’de kranial radyoterapi verimemelidir. Merkezi hudut sistemi profilaksisi için kranial radyoterapinin kullanılması tartışmalıdır.
NHL’de cerrahinin rolü sonludur. Şayet cerrahi ile tümör hastada bir sorun oluşturmadan tam olarak çıkartılabilecekse denenebilir (lokalize barsak lenfoması). Yaygın lenfomalı hastalar cerrahiye aday değildirler.
Prognoz kullanılan protokolün uygunluğuna bağlıdır. Lokalize lenfoblastik lenfomada 5 yıllık olaysız sağ kalım %85 civarındadır. Lokalize T hücreli lenfomada ise bu oran %100 civarındadır. Evre III ve IV lenfoblastik lenfomada 6 yıllık olaysoz sağ kalım %90-95 dir. Lokalize Burkit, Burkit gibisi ve diffüz büyük hücreli lenfomada artan evreya nazaran 3 yıllık olaysız sağ kalım %98’den %89’a iner. Anaplastik büyük hücreli lenfomada hastalığın evresine nazaran 5 yıllık olaysız sağ kalım 579 ile %100 ortasında değişmektedir.
Nüks hastalığın tedavisi
Nüks hastalık olduğunda nüksün yeri, tümör histolojisi, birinci teşhis anındaki prognostik faktörler, daha evvel verilen tedavi yahut teşhisten ne kadar sonra nüks olduğu üzere faktörlerden bağımsız olarak prognoz berbattır. Bu nedenle birinci tedavinin en uygun şeklide yapılması ehemmiyet kazanmaktadır. Lenfoblastik lenfoma ve B hücreli lenfomada kemoterapi ile tedaviye başlandıktan sonra kök hücre toplanmalı ve tam yahut kısmi düzelme sağlandıktan sonra tedaviye kök hücre nakli ile devam edilmelidir. Kemoterapiye dirençli hastaların ekseriyetle kök hücre nakli ile düzgünleşme bahtları düşüktür. CD20 müspet B hücreli lenfomalı hastalar tedaviye rituksimab eklenmesinden fayda görebilirler. Anaplastik büyük hücreli lenfomalarda ekseriyetle kök hücre nakli tedavi muvaffakiyetini arttırmaz. Hastalar kemoterapi ile remisyona sokulabilirler. Cis-retinoik asit + interferon alfa kimi hastaları uzun müddet remisyonda tutabilir.