TESTİS KANSERİ
-
Testis Kanserlerinde Teşhis Ve Tedavi
Testis tümörleri öteki kanser tiplerinin tersine erkeklerde tüm malign tümörlerin %1-1,5’lik kısmını oluşturan ve genç populasyonda daha sık görülen kanserlerdir. Son vakitlerde görülme sıklığı hafif de olsa artma eğilimi göstermektedir. Lakin testis kanserinin şu an için teşhis konulanlarının % 70 kadarı evre 1 hastalıktır ve bunların neredeyse % 100 e yakın tedavi ve kür talihleri bulunmaktadır. Teşhis tekniklerindeki ilerlemeler, teşhis ve tedavinin takibinde kullanılan kesin tümör belirleyicilerinin olması, cerrahi tekniklerin gelişmesi ve yeni jenerasyon kemoterapi modellerinin gelişmesi sonucu metastatik hastalıkta bile %80-100’e varan kür oranları mevcuttur.Testis tümörleri sıklıkla ileri adolesan ve erken erişkin devirde görülür. En yüksek insidans genç erişkin erkeklerdir. Hastalığın gelişimi için kimi faktörler risk oluşturmaktadır.
Testis kanserinin gelişimde risk faktörleri;
• İnmemiş testis öyküsü
• Klinifelter sendromu olması
• Ailede testis tümörü öyküsü
• Öbür taraf testiste tümör öyküsü
• İnfertilite öyküsü
Sınıflama
Testis kanserleri genel olarak iki sınıfa ayrılırlar. En sık görülen tip germ hücreli kanserlerdir ve % 90 oranında görülür. Bunlar içinde de en sık görülen seminomlardır. Seminomlar germ hücreli tümörlerin % 30-35 ini oluşturur.
1. Germ hücreli tümörler
• Seminom
• Embriyonel karsinom
• Yolk-sac tümörler
• Koriokarsinom
• Teratom
• Karışık tip
2. Sex-kord stromal tümörler
• Leydig hücreli tümör
•Sertoli hücreli tümörler
•Granülosa hücreli tümörler
•Tekoma
•Karışık tip tümörler
Tanı
Teşhiste hasta hikayesi, fizik muayene ve testis ultrasonografisi en pahalı yollardır. Klinik olarak testiste ağrısız sert ve ele gelen kitle lezyonu olması tümörden şüphelenilmesi için kâfi bir bulgudur. Bu türlü bir hastada birinci yapılması gereken testis ultrasonografisidir. Ultrasonografi testisteki kitle lezyonunu gösterebileceği üzere karın içindeki varsa diğer patolojileri de gösterebilir.
Tanıda kullanılan bir başka test ise tümör belirleyicileridir. Kanda bakılan bu parametrelerin pahaları tümörün tipine nazaran yüksek ya da olağan olabilmektedir. Ayrıyeten bu tümör belirleyicilerinin tedavi sonrası izlemde ve hastalığın gidişatını tespit etmede çok kıymetli rolleri vardır. Serum tümör belirleyicisi olarak alfafetoprotein (AFP), betahumankoryonogonadotropin (B-hCG) ve laktat dehidrogenaz (LDH) denilen glikoprotein yapıdaki hormonlara bakılır. Bu hormonlar tümörlü dokudan salınır lakin saf seminomlarda yükselmesi beklenmez. Testiste sonlu solid ve sert kitleler aksi ispat edilene kadar testis tümörü olarak kabul edilmelidir.
Testis tümörünün teşhisinde şayet kuşkuda kalınılırsa testis MR incelemesi yapılarak kitlenin yapısı hakkında bilgi edilinebilir. Lakin bütün bu teşhis formüllerine karşın kesin teşhis patolojik inceleme ile olmaktadır. Testis tümörlerinde patolojik inceleme testisisin büsbütün alınması biçiminde yapılmaktadır. Yani testis tümörlerinde patoloji için iğne biyopsisi üzere süreçler uygulanmaz.
Evreleme ve Sınıflama
Hastalığın tedavisi ve takibinin gerçek halde yapılabilmesi için yanlışsız bir evrelendirme yapmak gerekir. Yanlışsız bir evrelendirme için ise eksizsiz bir beden taraması yapılmalıdır. Karın ve akciğer tomografisi ile serum tümör belirleyicilerinin ölçümü ayrıyeten testisteki kitlenin özellikleri yeterli bilinmelidir. Evrelemede TNM sınıflama sistemi kullanılmaktadır.
Primer tümör(T)
• PTx: Primer tümör ortaya konulamamış
• PT0: Primer tümöre ilişkin delil yok
• PTis: İntratübüler germ hücreli neoplazi
• PT1: Tümör testis ve epididime hudutlu, vasküler ya da lenfatik invazyon yok
• PT2: Tümör testis ve epididime sonlu vasküler ya da lenfatik invazyon var yada tunika vaginalis tutulumu ile tunika albuginea ötesine yayılım var.
• PT3: Tümör spermatik korda invaze olmuş, vasküler / lenfatik invazyon var ya da yok
• PT4: Tümör skrotum cildine invaze olmuş, vasküler ya da lenfatik invazyon var ya da yok
Lenf nodları (N)
• Nx: Bölgesel lenf nodu saptanmamıştır
• N0: Lenf nodu metastazı yok
• N1: En büyük boyutu 2 cm yada daha az olan lenf nodu tutulumu yada hiçbiri 2 cm’yi geçmemiş multipl lenf nodu tutulumu
• N2: 2cm’den büyük 5cm’den küçük tek ya da rastgele biri 2cm’den büyük 5 cm’den küçük multipl lenf nodu tutulumu
• N3: 5cm’den büyük lenf nodu tutulumu
Uzak metastaz(M)
• M0: Uzak metastaz bulgusu yok
• M1: Uzak organ metastazı mevcut
• M1a: bölgesel olmayan lenf nodu tutulumu ya da akciğer metastazı
• M1b: akciğer dışı organ metastazları
Serum tümör belirteçleri(S)
• S0: Olağan kıymette markırlar
• S1: hCG’nin 5000 altında ve AFP 1000 altında
• S2: hCG 5000-50000 ortasında ve AFP 1000-10000 arasında
• S3: hCG 50000 üstü ve AFP 10000 üstü
Evreleme şu şekildedir
TNM Sınıflama sistemi kullanılarak yapılır. Evrelere nazaran ise tedavi ve takip programı belirlenmektedir. Evreleme şu biçimdedir.
Evre 1: T1-4, N0, M0
• Evre1a: T1, N0, M0,SX
• Evre1b: T2,3,4, N0, M0, S0
Evre2: rastgele bir T, N1-3, M0, S1-3
• Evre2a: rastgele bir T, N1, M0, S0-1
• Evre2b: rastgele bir T, N2, M0, S0-1
• Evre2c: rastgele bir T, N3, M0, S0-1
Evre3: rastgele bir T, N, rastgele bir N, M1, SX-3
• Evre3a: rastgele bir T, rastgele bir N, M1, S0-1
• Evre3b: rastgele bir T, rastgele bir N, M0-1, S2
• Evre3c: rastgele bir T, rastgele bir N, M1, rastgele bir S
Testis Kanseri Teşhisinde Neler Yapılması Gerekir ?
1. Testiküler ultrasonografi mecburidir.
2. İnguinal orşiektomi yapılmadan teşhis konulamaz.
3. Serum tümör belirleyicileri orşiektomi öncesi ve sonrası muhakkak bakılmalıdır.
4. Karın içi lenf düğümleri, akciğer bölgesi ve bölgesel lenf düğümleri değerlendirilmelidir.
Testiküler Kanserlerin Tedavisi
Testis tümörü saptanmış hastalara birinci olarak yapılması gereken süreç vakit kaybetmeden inguinal orşiektomidir. Bu süreç inguinal(kasık) bölgeden küçük bir kesi ile yapılır. Testis çıkarıldıktan sonra patolojiye gönderilmesi ve tümörün hangi tip olduğunun bilinmesi tedavi basamağında gerekli bir bilgidir. Daha sonra hastanın akciğer ve batın tomografileri çekilerek lenf nodları ve uzak organ metastazları kıymetlendirilir. Tüm bu kıymetlendirme ve orşiektomiden sonra belirlenen tümör evresi ve tipine nazaran tedavi uygulanmalıdır.
Orşiektomi sonrası tedavi seçenekleri şu şekildedir…
Evre 1 Seminomların Tedavisi
1. Adjuvan radyoterapi: karın bölgesi ve tümörün olduğu taraftaki kasık bölgesini içine alacak formda.
2. Adjuvan kemoterapi: Karboplatin temelinde yapılır. Radyoterapiye alternatif olarak verilebilir.
3. Yakın takip.
Evre 2 Seminomların Tedavisi
1. Primer kemoterapi ( BEP bazlı kemoterapi)
2. Adjuvan kemoterapi
3. RPLND: Karın art duvarındaki lenf düğümlerinin cerrahi olarak çıkarılması sürecidir. Tecrübeli ellerde yapılması muvaffakiyet talihini artırmaktadır.
Evre 3 Seminomların Tedavisi
1. Primer kemoterapi ( BEP bazlı kemoterapi)
2. Metastatektomi: Uzak bölgelere yayılan tümröün çıkarılması
3. Adjuvan kemoterapi
Seminom Dışı Germ Hücreli Tümörlerde Tedavi;
Evre-1:
1. Şayet hasta düşük risk kümesinde ise ( vasküler yayılım olmaması ) ve tmör PT1a ise orşiektomi sonrası sıkı izlem yapılabilir.
2. Adjuvan kemoterapi yahut RPLND
Evre -2, 3
1. Primer kemoterapi en az iki sefer uygulanmalıdır.
2. Kemoterapi + RPLND
Evre-4 Metastatik Hastalık
1. En az 3 kere BEP kemoterapisi
2. Şayet serum markırları yükseliyorsa RPLND