Testis Kanseri

Testisler erkek üreme sisteminin bir modülüdür ve “skrotum” ismi verilen ve penisin alt kısmında bulunan cilt kesesi içinde yerleşmiş, cinsiyet hormonları ve sperm üretimi misyonunu üstlenmiş, yumurta biçimli iki küçük organdır. Hafif sert ve biraz da süngerimsi bir yapıya sahiptirler. Üst-dış kısmında, “epididim” ismi verilen ve spermlerin olgunlaşıp sonra dışarı atıldığı elastik bir yapı bulunur. Etrafı iki katmanlı bir zar yapısı ile çevrilidir. Her bir testis “spermatik kord” ismi verilen ve içinde testis damarlarını, lenf damarlarını, “vas deferens” ismi verilen sperm kanalını barındıran kordon yapısı ile bedene bağlıdır. Bu yapılar testis kanseri yayılımının belirlenmesinde değerlidirler.

Testis kanseri nedir?

Testis kanseri çoğunlukla germ hücrelerinin (sperm üreten hücreler), ender de olsa bu hücreler ortasında yerleşmiş takviye hücreleri ya da hormon üretimi yapan hücrelerin, denetim dışı büyümesi ve yayılmasından kaynaklanır. Öbür kanser tipleri ile karşılaştırıldığında epeyce azdır. Tüm ürolojik kanserlerin %5’ini, erkeklerde ortaya çıkan kanserlerin %1’ini oluşturur. Testis kanserlerinin %90-95’ini germ hücre kanserleri oluşturur ve teşhis anında %1-2 oranında her iki testiste de bulunur. Sıklıkla 20-40 yaşlarında ortaya çıkar.

Testis kanseri yayılmış olsa bile tedavi edilebilir bir hastalıktır. Kanserin tipi ve yayılımına nazaran çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Tertipli aralıklar ile yapılan kendi kendine muayene ile tedavi muvaffakiyetinin en yüksek düzeyde olduğu erken evrede tespit edilebilirler.

Nedenleri nelerdir?

Sağlıklı hücreler beden işlevlerini devam ettirebilmek için bir sistem içinde çoğalır ve büyürler. Fakat kimi durumlarda hücreler denetimden çıkar, bedenin yeni hücrelere muhtaçlığı olmamasına karşın olağandışı formda çoğalıp büyümeye devam ederler ve kitle oluştururlar. Çabucak çabucak tüm testis kanserleri germ hücre ismi verilen spermlerin üretildiği hücrelerden kaynaklanırlar. Birçok olayda testis kanserinin nedeni tam olarak tespit edilemez. Yapılan çalışmalarda kimi faktörlerin risk oluşturabileceği gösterilmiştir.

• İnmemiş testis: Testisler fetal hayatta “retroperiton” ismi verilen karın art kısmında gelişmeye başlarlar ve hormonal tesirler ile doğum öncesi skrotum içindeki olağan yerlerine inerler. Testisin olağan yerine inmediği durumlarda her iki testiste de kanser gelişme riski yüksektir. Testisler operasyon ile olağan yerine getirilse bile risk devam eder.

• Anormal testis gelişimi: Klinefelter Sendromu üzere testis gelişinin olağandışı olduğu durumlarda testis kanseri riski artar. Testis kanseri riskini arttıran öteki genetik sendromlar da mevcuttur.

• Aile hikayesi: Babada ya da erkek kardeşte testis kanseri hikayesi var ise risk artar. Bir testisinde kanser gelişen bireylerde öbür testiste de kanser ortaya çıkma riski göz gerisi edilmemelidir.

• Yaş: Rastgele bir şata ortaya çıkabileceği üzere sıklıkla 20’li ve 40’lı yaşlarda görülür.

• Etnik köken: Beyaz ırka daha sık görülür.

Nasıl bulgu verir?

Testis kanserinde en besbelli şikayet çoklukla testiste ağrısız şişliktir (%50). Lakin testisteki şişliklerin büyük çoğunluğu kanser değildir. Testiste ortaya çıkan rastgele bir kitle ya da sertlik aksi kanıtlanmadıkça tümör olarak değerlendirilmelidir. Hastaların yaklaşık %20’sinde birinci şikayet ağrı olabilir. Kanserli dokudan salgılanan hormonlara bağlı olarak %7 oranında göğüste ağrılı büyüme (Jinekomasti) görülebilir.

Yayılıma bağlı %11 oranında bel ve sırt ağrısı ortaya çıkabilir. Yeniden akciğerlere yayılım var ise öksürük ve nefes darlığı görülebilir. Lenf bezlerine yayılım kelam konusu ise öksürük, yutkunma ve nefes alma esnasında ağrı, köprücük kemiği üzerinde şişlikler, boyun bölgesinde şişlikler görülebilir.

Yaklaşık olarak hastaların %10’u testis enfeksiyonu ile başvurabilir ve bu durumda testis kanseri tanısı gecikebilir.

Aşağıdaki şikayetler ortaya çıktığında, bilhassa iki haftadan uzun sürüyorsa kesinlikle uzman görüşü alınmalıdır.

• Testiste büyüme ve ele gelen kitle

• Testis kesesinde tartı hissi

• Karında ve kasık bölgesinde ağrı

• Testis kesesinde sıvı toplanması

• Testislerde ağrı ve rahatsızlık hissi

• Memelerde ağrılı büyüme

• Sırt ağrısı

Nasıl teşhis koyulur?

Genellikle hastanın kendisi ya da cinsel partneri tarafından tesadüfen fark edilen ya da kendi kendine testis muayenesi esnasında tespit edilen kuşkulu kitle ile doktora başvurması sonucu teşhis koyulur. Az olarak da tabip muayenesinde ortaya çıkar.

Testis Kanserine Yönelik Tanısal Testler

Testis kanseri kuşkusu olan hastaların değerlendirilmesinde fizik muayene, kan tahlili ve radyolojik görüntüleme prosedürleri kullanılır.

• Fizik Muayene: Testis kanseri kuşkusu olan hastanın değerlendirilmesinde birinci basamak skrotum ve testislerin muayene edilmesidir. Testislerin boyutu, kıvamı, hassasiyet olup olmadığı, kitle olup olmadığı kıymetlendirilir.

• Kan Tahlili: Testis kanserli hücreler tarafından salgılanan ve tümör belirteçleri olarak isimlendirilen AFP (Alpha-FetoProtein), HCG (Human Chorionic Gonadotropin, LDH (Lactate Dehydrogenase) üzere birtakım proteinlerin kan seviyeleri ölçülerek kıymetlendirilir.

• Ultrasonografi: Yüksek frekanslı ses dalgaları yardımıyla oluşturulan anatomik manzaraların incelenmesidir. Testis kanserinde teşhis başarısı %100’e yakındır. Ultrasonografi ile kitlenin kist ya da tümör olup olmadığı, testis dokusunun içinde ya da dışında olduğu net olarak kıymetlendirilebilir.

• Bilgisayarlı Tomografi: Ultrasonografi ile net kıymetlendirilmeyen olaylarda nadiren tercih edilir.

• Orşiektomi (Testisin cerrahi olarak çıkarılması): Testis kanserinin kesin tanısı kasık bölgesinden yapılan yaklaşık 3 cm boyutundaki cerrahi kesiden testisin büsbütün çıkarılması ile mümkündür. Çıkarılan testis daha sonra laboratuvara gönderilerek Patoloji Uzmanı tarafından incelenir.

Testis Kanseri Tipinin Belirlenmesi

Cerrahi olarak çıkarılan testis laboratuvara gönderilir ve Patoloji Uzmanı tarafından özel boyalar ile boyanarak mikroskop altında incelenir ve testiste kanser olup olmadığı ve kanserin tipi belirlenir. Testis kanserinin tipi uygulanacak tedavi ve hastalığın seyrinin belirlenmesi açısından değerlidir.

• Seminom: Genç germ hücrelerinden kaynaklanırlar. Yavaş büyürler ve yayılım riskleri düşüktür. Testis kanserlerinin yaklaşık %30-40’ı bu guruptadır. İleri yaşta sık görülür. Radyasyon tedavisi ve kemoterapiye hassastır.

• Non-Seminom: olgun germ hücrelerinden kaynaklanırlar. Daha erken yaşlarda ortaya çıkarlar. Seminom ile kıyaslandığında daha agresif olurlar ve süratli büyüyüp yayılma eğilimindedirler. Koryokarsinom, embrionel karsinom, teratom, yolk sak tümör üzere farklı alt tipleri vardır. Kemoterapiye hassastır.

• Karışık Tip: Seminom ve non-seminom testis kanserlerinin bir ortada bulunmasıdır.

Testis Kanserinin Evresinin Belirlenmesi

Testis kanseri tanısı kesin olarak koyulduktan sonraki basamak kanserin yayılımın belirlenmesidir. Bu çalışmaya kanser evrelemesi ismi verilir. Bu hedefle ek radyolojik görüntüleme sistemlerine başvurulabilir.

• Bilgisayarlı Tomografi: Akciğerler, batın ve pelvis kanser yayılımı açısından kıymetlendirilir.

• Kan Tahlili: Tümör belirteçleri ismi verilen AFP, HCG, LDH üzere kan proteinleri operasyon sonrası ölçülerek yine kıymetlendirilir ve kanserli doku kalıp kalmadığı araştırılır.

• Kemik Taraması: Manyetik rezonans görüntüleme ya da sintigrafi ile kıymetlendirilir. Yalnızca şikayet var ise tercih edilir.

• Beyin Taraması: Manyetik rezonans görüntüleme ya da bilgisayarlı tomografi ile yapılır. Yalnızca şikayet var ise tercih edilir.

Bu testler yardımıyla kanser evrelemesi yapılır ve hasta için en yeterli tedavi seçeneğinin hangisi olduğuna karar verilir.

• Evre 0: Kanserli hücreler sperm hücrelerinin gelişmeye başladığı tüp yapıları içinde sonludur.

• Evre 1: Kanser testis içinde sonludur. Evre 1A, Evre 1B, Evre 1S olarak üç alt başlık altında kıymetlendirilir.

  • Evre 1A: Kanser testis ve epididim içinde sonludur ve testis etrafını saran zar yapısının dışına çıkmamıştır. Kan ve lenf damarlarında tutulum yoktur ve kanser belirteçleri olağandır.

  • Evre 1B: Kanser kan ya da lenf damarlarını tutmuştur. Zar katmanının dışına çıkmıştır. Spermatik kord ve skrotuma yayılım mevcuttur. Kanser belirteçleri olağandır.

  • Evre 1S: Kanser testis içinde sonludur fakat kanser belirteçleri yükselmiştir.

• Evre 2: Kanser “retroperiton” ismi verilen karın art bölümüneki lenf bezlerine yayılmıştır. Evre 2A, Evre 2B, Evre 2C olarak üç başlık altında kıymetlendirilir.

  • Evre 2A: En fazla 5 adet lenf bezine yayılmıştır ve lenf bezleri 2 cm’den büyük değillerdir. Kanser belirteçleri olağan ya da yükselmiş olabilir.

  • Evre 2B: Beş ve üzerinde lenf bezine yayılmıştır ve lenf bezleri 5 cm’den büyük değillerdir. Kanser belirteçleri olağan ya da yükselmiş olabilir.

  • Evre 2C: Lenf bezi 5 cm’den büyüktür. Kanser belirteçleri olağan ya da yükselmiş olabilir.

• Evre 3: Kanser akciğer, karaciğer, kemik, beyin, öbür lenf bezlerine (Akciğer etrafı ve boyun lenf belzeri) yayılmıştır. Evre 3A, Evre 3B, Evre 3c olarak üç başlık altında incelenir.

  • Evre 3A: Kanser akciğer etrafındaki ve uzunluğundaki lenf bezlerine yayılmıştır. Kanser belirteçleri olağan ya da hafif yükselmiş olabilir.

  • Evre 3B: Kanser akciğer etrafındaki ve uzunluğundaki lenf bezlerine ya da akciğerin kendisine yayılmıştır. Kanser belirteçleri orta derecede yükselmiştir.

  • Evre 3C: Kanser akciğer dışında karaciğer, beyin, kemik üzere organlara yayılmıştır. Kanser belirteçleri ileri derecede yüksektir.

Testis kanseri teşhisinde biyopsi yapılabilir mi?

Diğer kanser çeşitlerinin bilakis testis kanseri kuşkusu var ise biyopsi yapılması önerilmez. Biyopsi yapılması kanser tedavisini zorlaştırır. Bunun yerine kanserden şüphelenildiğinde testisin kasıktan yapılan cerrahi kesi ile çıkarılması standart yaklaşımdır.

Nasıl tedavi edilir?

Testis kanserinde tedavi kanserli dokunun tipi, kanserin yayılımı, hastanın genel sıhhat durumu ve tercihlerine nazaran belirlenir. Çabucak çabucak tüm testis kanserleri germ hücrelerinden kaynaklanır ve seminom, non-seminom testis kanseri olarak iki guruba ayrılır. Non-seminom testis kanserleri süratli büyüme ve yayılma eğilimindedirler. Seminom testis kanserleri radyasyon tedavisine daha hassastırlar. Her iki tip testis kanseri de kemoterapiye hassastır. Şayet karışık tip testis kanseri tespit edilir ise non-seminom testis kanseri üzere tedavi edilmelidir.

İzlem

İzlem bir tedavi olmasa da testis kanseri tedavisinin kıymetli bir kesimidir. Cerrahi ile tüm kanserli testisin çıkarıldığı evre 1 testis kanseri olan ve cerrahi sonrası kanser belirteçleri olağan hudutlarda olan hastalarda patoloji sonucu seminom ise %20, non-seminom ise %30 oranında nüks riski vardır. Bunun manası hastaların %70-80’i yalnızca kanserli testis dokusunun çıkarılması ile tedavi edilebilirler. Bu hastalarda sistemli hekim muayenesi, kan tahlili, bilgisayarlı tomografi ile takip seçeneklerden birisidir.

Cerrahi

Cerrahi yaklaşım testisin alınması (orşiektomi) ve ilgili lenf bezlerinin alınmasını (lenfadenektomi) içerir. Tüm hastalarda uygulanır, zira testis kanseri tanısı kanserli testisin cerrahi olarak çıkarılıp incelenmesi sonucu koyulabilir.

• “Radikal inguinal orşiektomi” ismi verilen testisin büsbütün çıkarıldığı operasyon kasık bölgesine yapılan yaklaşık 3 cm’lik cerrahi değişmezden uygulanır. Hastanın tercihine nazaran kozmetik hedefiyle testis protezi yerleştirilebilir.

• “Retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu” ismi verilen karın art bölgesindeki lenf bezlerinin çıkarıldığı operasyon karından yapılan cerrahi keşiden uygulanır. Cerrahi esnasında boşalmayı sağlayan hudut yapılarının ziyan görme riski vardır. Hudut yapıları ziyan görse bile sertleşme bozukluğu ortaya çıkmaz. Kemoterapi sonrası cerrahi uygulanan hastalarda risk daha yüksektir.

Bazı durumlarda kemoterapi sonrası ortadan kaybolmayan akciğer ya da karaciğer yayılımları var ise cerrahi ile çıkarılması gerekebilir.

Radyoterapi

Kanser hücrelerini öldürmek için radyasyon uygulanmasıdır. Kanser hücreleri devamlı olarak çoğalır ve büyürler, bu da kanser hücrelerini radyasyona olağan hücrelerden daha hassas hale getirir. Hastanın bir aygıta uzandığı ve aygıtın hasta etrafında dönerek kanser dokusuna odaklanmış radyasyon ışınlarının beden dışından uygulandığı bir tedavi tipidir. Evre 1 ve Evre 2 Seminom tipi testis kanserlerinde tesirlidir. Ender durumlarda beyin yayılımı mevcut ise tercih edilir. Halsizlik, uygulama yerinde ciltte kızarıklık ve tahriş, kısırlık üzere yan tesirleri vardır.

Kemoterapi

Kanser hücrelerini öldürmek için verilen ilaçlardır. Direkt damar içine uygulanır ve kan akımı ile bedenin tüm bölgelerine ulaşır, çok küçük ya da cerrahi olarak çıkarılması mümkün olmayan yerlerdeki kanser hücrelerini yok eder. Bu emelle Cisplatin, Etoposid, Belomisin üzere ilaçlar farklı kombinasyonlar biçiminde uygulanır. Testis kanseri birtakım durumlar da tek başına kemotarapi ile tedavi edilebilir ya da cerrahi öncesi yahut sonrası uygulanabilir. Halsizlik, bulantı, saç dökülmesi, enfeksiyon riskinde artış ve kalıcı kısırlık üzere yan tesirleri olabilir.

Kök Hücre Nakli / Kemik İliği Transplantasyonu

Germ hücreli testis kanseri tıbbi onkoloji açısından tam bir muvaffakiyet kıssasıdır. Çabucak çabucak tüm hastalarda radyoterapi uygulansın ya da uygulanmasın kemoterapi ile tedavi edilebilirler. Fakat bir gurup hastada hastalığın seyri berbattır ve hastalık erken periyotta tekrar eder ya da tedaviye cevap alınamaz. Yapılan araştırmalarda yüksek doz kemoterapi ve sonrasında hastanın kendi kemik iliğinden alınan kök hücrelerin yine hastaya verilmesi ile bu hastaların bir kısmında muvaffakiyet sağlanabildiğinin tespit edilmesi üzerine kök hücre nakli berbat seyirli hastalarda bir tedavi seçeneği haline gemiştir.

Evrelere Nazaran Testis Kanseri Tedavisi

• Evre 1 hastalarda tedavi ekseriyetle kanserli testisin cerrahi olarak çıkarılmasıdır.

  • Evre 1 seminomlarda standart tedavi izlem, kemoterapi ya da radyoterapi ile yapılır.

  • Evre 1 non-seminomlarda ise kemoterapi ya da karın art bölgesindeki lenf bezlerinin çıkarılması (retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu) tercih edilir.

• Evre 2 hastalarda kanserli dokunun büyüklüğü tedaviyi belirler.

  • Evre 2 seminomlarda kanserli doku 5 cm’den küçük ise tedavide testisin çıkarılması ve ek olarak radyoterapi ya da kemoterapi tercih edilir. Şayet kanserli doku 5 cm’den büyük ise testislerinin alınmasını takiben yalnızca kemoterapi uygulanır.

  • Evre 2 non-seminomlarda kanserli doku 2 cm’den küçük ise tedavide testisin alınmasının akabinde ya izlem ya da karın art bölgesindeki lenf bezlerinin çıkarılması tercih edilir. Lenf bezlerinde kanser hücresi saptanır ise kemoterapi önerilir. Şayet kanserli doku 2’cm’den büyük ise testisin çıkarılmasının akabinde kemoterapi uygulanır. Kemoterapi sonrası büyümüş lenf bezi kalır ise cerrahi önerilir.

• Evre 3 hastalarda tedavi kanserli testisin çıkarılması ve akabinde kemoterapi ile yapılır. Seminom ve non-seminomlarda tedavi birebirdir. Non-seminomlarda kemoterapi sonrası geride kalan lenf bezleri için cerrahi gerekli iken seminomlarda gerekli değildir.

Testis kanseri önlenebilir mi?

Testis kanserini önlemenin yolu yoktur lakin erken teşhis değerlidir. Erkelerin her ay kendi kendilerini muayene etmeleri önerilir. Şayet testislerde sertlik, kitle, ısrarla devam eden ağrı, testislerde büyüme ya da küçülme fark edilirse uzman görüşü alınmalıdır.

Kendi kendine testis muayenesi en âlâ sıcak bir banyo sonrası testis kesesi gevşek iken yapılır.

• Ayna karşısında testis kesesi cildinde şişlik olup olmadığı denetim edilir.

• İşaret ve orta parmak testisin altında, başparmak üstünde olacak halde her bir testis farklı başka tutulur ve nazikçe muayene edilir.

• Testisler düzgün yüzeyli yumurta biçiminde hafif sert ve birazda süngerimsi yapıdadırlar. Bir testisin başkasından hafif büyük olması olağandır. Testisin üst art kısmında epididim ismi verilen yapılan bulunur ve kasığa gerçek spermatik kord olarak devam eder. Kendi kendine testis muayenesi tertipli olarak yapılır ise el olağan dokulara alışır ve rastgele bir değişiklik ya da kitle ortaya çıktığında çarçabuk farkedilebilir.