PENİS PROTEZİ-MUTLULUK ÇUBUĞU
Peniste sertleşme bozukluğu (erektil disfonksiyon-Empotans) olan hastalara ameliyatla protez yerleştirilmesi; ilaçlarla ve başka damar ameliyatları ile karşılık alınamayan yahut bu sistemlerle sonuç alınamayacağı düşünülen hastalarda yapılan bir cerrahi tedavi prosedürüdür. Ameliyat öncesi arteriel ve venöz vasküler(damarsal) yani kanlanma sorunlarını, ve Peyroni hastalığı olarak bilinen penis eğriliğine ve sert plaklara neden olan penil lezyonları ortaya koymak için penil renkli doppler ultrasonografi(papaverin ile) yapılması gerekir. Ayrıyeten hormonal profil ve rutin kan tetkiklerinin yapılması gereği vardır. Penis protezleri, ereksiyon bozukluğu olan hastalarda son tedavi seçeneği olarak düşünülmesi gereken tedavi metodudur. Bu protezler ameliyatla penis içine yerleştirilmek üzere üretilmiş slikondan üretilmiş materyallerdir.Penil protez yerleştirilmesini takiben hasta her istediğinde cinsel temas yapabilmekte ve istediği kadar bağlantıyı sürdürebilmektedir, böylelikle iki partnerede tatminkar bir bağa müsade etmektedir. Bir müddet penistedeki yabancı cisim hissi vereblir ve bu yeni durum yadırganabilir, lakin vakit için bu çeşit ıstıraplar zaten kaybolur. Protez yerleştirildikten sonra evvelce olduğu üzere, penil duyu hissi, boşalma(ejekülasyon) ve tatmin hissi motamot devam eder. Protezin cinsel temasdaki rolü, ilgiyi becerecek ölçüde penise sertlik ve ereksiyon açısı sağlamaktır.
Penil Protez İmplantasyonu Endikasyonları: Penil protez operasyonu, yalnızca hastanın sağlıklı cinsel ömrü sağlaması yanında, hayat kalitesi artırılması, psiko-sosyal durumu güzelleştirmesi ve aile sıhhati için de gerekmektedir. Penis protezi yerleştirme ameliyatı, sertleşme sorunu nedeniyle oral yoldan alınan ilaçlardan(PDE5 inhibitörleri vs), penise yapılan vazoaktif ilaç enjeksiyonlarından, birtakım cerrahi uygulamalarından yahut vakum pompası üzere ereksiyon oluşturmadaki yardımcı aparatlardan yarar görmemiş çabucak her yaş kümesinde hastada düşünülebilir. Bütün bu sayılan uygulamalardan fayda görmeyeceği belirlenmiş olan hastalara direkt penil protez yerleştirilmesi önerilebilir. Bununla birlikte uzun periyodik ve beraberinde önemli ereksiyon sorunu yaratan Peyronie hastalığı varsa yeniden bu tıp hastalarda penis protezi önerilebilir. Ayrıyeten omurilik yaralanması olan hastalara, radikal prostatektomi(prostat kanserinde yapılan) yahut radikal sistektomi(mesane kanserinde yapılan) sonrası oluşan ereksiyon bozukluklarında penil protez endikasyonu vardır. Bu ameliyattan sonra eski doğal haline dönüş sözkonusu değildir, geri dönüşü olamayan bir teşebbüstür. Bu yüzden protez kararı alırken hastaya bu durum bütün boyutları ile anlatılmalıdır, butka onam formu imzalatılmalı ve gerekirse psikiyatriden takviye yahut onay alınmalıdır.
Penil Protez Tipleri: Temelde olarak; biri daima sert kalan nispeten eğilip bükülebilen silikon kaplı metalden oluşan tek modüllü, başkası yalnızca silikondan üretilmiş gerektiğinde şişirilebilen ve gerektiğinde indirilebilen iki yada üç modüllü aygıtlar olmak üzere iki tip penis protezi vardır.
Tek modüllü protezler(Mallable): Bu tip penis protezleri, penis içine yerleştirilen üzeri silikon kaplı bükülebilir metalden oluşan aygıtlardır Bu nispeten bükülebilir çubuk sayesinde hasta olağan bir formda cinsel bağa girer ve sonra gün içinde ise bükerek iç çamaşırında saklayabilmektedir. Lakin bükülebilirde olsa bu tip protezler hastalarda fizikî ve psiko-sosyal rahatsızlığa neden olabilir.
Üç kesimli protezler: Bu protez tipi şişirilebilir iki adet silindir, pompa ünitesi ve rezervuar oluşan silikon yapısında aygıtlardır. Ameliyatla, silindirler penisin içine, denetim edilebilir pompa-ünitesi düğmesi skrotuma-yumurtalık(testisin yanına) ve rezervuar ise karın boşluğuna yerleştirilmektedir. Böylece protezin hiçbir kesimi dışarıdan kalmamaktadır. Hasta sertleşmek istediğinde testis kenarı saklanmış olan pompayı sıkarak karın boşluğuna yerleştirilmiş olan rezervuardaki sıvının silindirlere geçmesini sağlayarak cinsel temas için kâfi sertleşmeyi sağlar, süreç bittikten sonra yeniden pompa düğmesine basarak silindirlerdeki sıvı rezervuara geri alınır ve penis tekrar yumuşak doğal haline getirilir.
İki modüllü protezler: Üç modüllü protezden farlı olarak rezevuardaki sıvı ölçüsü az başka bir rezervuara gereksinim yoktur, denetim düğmesi tıpkı vakitte rezervuar görevide yapmaktadır. Bu protez tipinde sıvıyı dopolayacak alan kısıtlı olduğundan sıvının bir ölçüsü sistemde kalır ve penis tam gevşemez, tek parçalıdaki kadar olmazssa bile penis bir ölçü daima hafif sert kalır. Penis inmiş durumu ile tam ereksiyon ortasındaki fark azalır.
Ameliyatın komplikasyonları: Penil protez yerleştirilmesinin ameliyat mühleti protez tipine bağlı olarak(tek kesimli daha kısa) 1-1,5 saat, hastanede kalma mühleti genelde 1-2 gündür. Ameliyatta ve ameliyat sonrası devirde birtakım koplikasyonlar aşikâr oranlarda görülebilmektedir. Bunlar ortasında:
1-Penis protezi yerleştirme ameliyatı sırasında penisdeki iki sislindirik yapıda birbiri ortasında yırtılmalar ve delinmeler olabilir, bu durumda tamir yapılarak sürece devam edilir.
2-Nadir de olsa kanama, ağrı ve yara uygunlaşması sorunları, skrotumda(torbalarda) ödem, genital bölgede cilt altı kanamaya bağlı morluklar, ki bunlar vakit içinde zaten kaybolur.
3-Protez yerleştirilmesi sırasında İdrar kanalı yaralanmaları ve karın içine rezervuar yerleştirilmesi sırasında birtakım karın içi yaralanmalar ve kanamalar görülebilir. İdrar kanalı zedelenmelerine idrar sondası takılarak bir müddet tutulur. Zedelenme büyük boyutta ise protez yerleştirilmesi ileri bir tarihe ertelenir.Yine bölgesel (belden aşağıya) anestezi sonrasında süreksiz olarak idrar yapamama üzere bir sorun da yaşanabilmektedir. Bu türlü bir durumda birkaç gün idrar sondası konulur ve takip edilir. Ayrıyeten idrar yapma zorluğu yahut prostat büyümesi olan ve ileride prostat ameliyatı düşünülen hastalarda konulan tek kesimli protez yapılacak ameliyatı güçleştirebilir yahut kapalı ameliyata müsade etmeyebilir, bu yüzden prostat ameliyatı veya tanısal yahut tedavi hedefli idrar yolu teşebbüs düşünülen hastalarda iki ya da üç parçalı(şişirilebilir) penil protezler tercih edilmelidir.
4-Bu ameliyatların en kıymetli komplikasyonu enfeksiyonlardır. Aslında ameliyattan 1-2 gün öncesinden başlayarak genital bölge paklığı ve ameliyat alanının antiseptiklerle yıkanma süreci uygulanır. Yeniden ameliyattan bir kaç gün öncesinden proflaktik kapsmlı antibiyotik başlanmakta ve ameliyattan sonra 5gün ile bir hafta devam ettirilir.Bütün bunlara karşın protezlerde enfeksiyon oranı yaklaşık %1-10 civarındadır, hatta antibiyotik emdirilmiş protezler kullanılsa bile enfeksiyon oranı sıfıra indirilememektedir. Diyabet hastaları ile omurilik zedelenmesi olan hastalarda enfeksiyon riski daha fazladır. Enfeksiyon görülmesi durumunda protez çabucak çıkartılır ve antiyotikleri tekrar başlanır ve yeni bir protez yerleştirilmesi için 3-6 ay beklenir. Beklemeden , penis silindirik yapıları antibiyotikli sıvılarla yeterlice yıkanarak tıpkı seansta konulabilir lakin bu çok tercih edilen bir yol değildir.
TESTİS PROTEZLERİ
Testis protez implantasyon (yerleştirilmesi) ameliyatı; rastgele bir nedenden(İnmemiş testis,testis kanseri, testis torsiyonu, travmalar vs) ötürü testisini kaybetmiş yahut cerrahi olarak alınmak zorunda kalınmış olan hastalarda testis yoksunluğuna bağlı olarak gelişen fizikî eksikliğin ve oluşturduğu ruhsal travmanın estetik olarak giderilmesi için yapılan cerrahi bir süreçtir. Bu işlem hastanın isteğine bağlı olarak planlanmaktadır. Lokal yahut genel anestezi altında protez eksik olan skrotuma yoluna uygun bir biçimde yerleştirilir, bu protezin rastgele bir fonksiyonel işlevi yoktur.
Endikasyonları:Testis protezinin fizikî ve estetik tasaları gidermek dışında bir işlevi olmayıp, büsbütün hastanın isteği doğrultusunda yapılmaktadır. Çocuklarda testis protezi uygulaması, skrotumun gelişimini tam tamamlamamış olması ve konulacak protezin vakitle olağan testisden küçük kalması ruhsal dertlere neden olması nedeniyle hala tartışılmaktadır. Testis protezine sıklıkla başvurulan klinik durumlar şunlardır:
1-En sık inmemeiş testis nedeniyle yapılan ameliyatta testisin alınma zorunda kaldığı yahut testisin doğuştan yokluğu durumunda.
2-Varikosel yahut kasık fıtığı ameliyatı sırasında oluşabilecek testis kayıpları durumunda
3-Testis torsiyonu nedeniyle oluşan testis kayıplarında
4-.Testis kanseri nedeniyle testisi alınanan hastalar
5-Prostat kanseri nedeniyle testislerin alınmış hastalar
Protez Tipleri ve Uygulanması: Yukarıda belirtildiği gibitestis protezi yerleştirilmesi; testis yahut testislerin bir yolla kaybı yahut doğuştan yokluğu nedeniyle oluşan yoksunluğu estetik olarak nispeten gidermek gayesiyle yapılan cerrahi süreçtir.
Testis protezi ameliyatı: Testis protezi yerleştirilmesi ameliyatı,genel, spinal yahut epidural hatta lokal anestezi altında, açık cerrahi ile, kasıktan yapılan bir kesi ile testis protezi skotuma(torbaya) hazırlanan yuvaya fikse edilerek yapılmaktadır. Ameliyattan sonra bir süre ödeme bağlı şişlik hassasiyet olabilir. Hasta bir hafta içinde işine dönebilir. Ameliyat alanında çok şişme hassasiyet, ağrı mümkün, yüsek ateş-üşüme titreme durumunda tabibe başvurmak gerekir.
Testis proteziyerleştirme komplikasyonlar: Bu tıp cerrahide oluşablecek erken ve geç komplikasyanlar az da olsa görülmektedir. Protez alerjisi yahut reddi ender karşılaşılan bir durumdur. Hatta vakit içinde protezin etrafında bedenin karşı verdiği çok tepkiye bağlı fibrozis dokusunun oluşması sonucu protezde sertleşme ve kalınlaşma gelişebilir. Yabancı cisim algısı ameliyat sonrası hissedilebir lakin vakitle bu durum aşılamaz değildir. Başka birtakım kompikasyonlarda şunlardır:
1- Protezin Kalsiyum ve sıvı birikimi: Testis protezlerinde uzun yıllar sonra kalsiyum birikimine bağlı kireçlenme olabilir, fakat bir şey yapmaya gerek yoktur.Ayrıca protez etrafına sıvı birikimi olabilir, bu durumda küçük bir teşebbüsle bu sıvı boşaltılır.
2- Protezin delinmesi yahut sönmesi: Ameliyat srasında protez yerleştirirken yaralanması yahut ameliyattan sonra fizikî travmalara bağlı olarak gelişebilir.
3- Ağrı ve Hassasiyet: Ameliyat sonrası görülebilir genellikle vakitle zaten geçer, geçmez ise tabibe başvurulmalıdır.
4- Protezin yer değiştirmesi: Protezin fikse edilen alandan ayrılarak yer değiştirmesi, protezi protezi skrotal yuvaya yeterince tespit edilmemesine yahut protezin cilde yaptığı baskı sonucu deveranın bozulması ile nekroz gelişmesine bağlı olabilir. Bu durumda hastaya tekrar müdahale gerekebilir.
7- Kanama : Protez yerleştirilmesini takiben erken devirde kanama ve homatom(kan toplanması görülebilir, fark edilmesi durumunda tekrar müdehale gerekebilir.
8- Enfeksiyon: Protezin çıkarılmasını gerektirecek kadar önemli bir komplikasyondur ve cerrahinin erken ve geç periyotlarında ortaya çıkabilir. Ameliyattan birkaç gün evvel başlayarak antibiyotik baskısı rutin bir uygulamadır, penil protezde olduğu üzere ameliyatta va ameliyat sonrası erken periyotta bakım ve paklığa dikkat etmek gereklidir.
YAPAY SFİNKTER(ARTİFİSİAL SFİNKTER)
İdrar denetim etmeyi sağlayan sfinkterik direncin kaybolması sonucu oluşan idrar kaçırmalarında yerleştirilen yapay sfinkter protez uygulamaları , idrar kanalının dıştan kompresyonu prensibine dayanır ve orta ve ağır şiddeteki idrar kaçırmaların ikinci basamak tedavi seçeneklerinden biridir. Bu protez klasik olarak penil protezde olduğu üzere, idrar kanalını çepeçevre saran bir kaf(manşon) ve bunun açılıp kapanmasını sağlayan bir denetim düğmesi ve bir rezevuardan oluşmaktadır. Bu şişirilebilir kaf stress durumlarında(öksürme, hapşırma, koşma gibi) idrar kaçırmayı engelleyecek kadar direnç(41-100 su basıncı) oluşturmaktadır. Başka bir yeni kuşak yapay sfinkter markası FlowSecure( UK), AMS 800 dan farklı olarak tek modüllü ve iki rezervuarlı(birisi dolum fazını denetim eden-40cm su basıncı, oburu stress durumlarında devreye giren-80cm su basıncı) balona sahip silikon yapısında sfinkterlerdir.
Endikasyonları: İdrar inkontinansında artifisiyel sfinkter uygulamaları orta-şiddetli ölçüde idrar kaçırması olan ve hayat kalitesini azaltan ve ağır – geri dönüşümsüz sfinkter hasarı olan hastalara ikinci basamak standart tedavi olarak önerilmektedir. İnkontinans başlangıcından ve öbür tedavilerden itibaren üzerinden en az 6-12 ay mühlet geçmiş olması tercih edilir. Bu hastalar inkaontinans nedeniyle uygulanan birinci basamak tedavi ve cerrahilerden tam yahut kısmi ölçüde sonuç alınamayan ya da bu tedavilerden fayda sağlanamayacağı öngörülen hastalara endikedir. Mesane kapasitesi en az 200ml’nin üstünde olması ve mesane kompliansına sahip muhtemel gerekir. Hastanın ayrıyeten çok faal mesanesi varsa bu ilaçlarla denetim altına alınmalıdır. Aday hastalar üriner sistem endoskopik, ürodinamik olarak incelenir ve enfeksiyon olmadığından emin olunduktan sonra karar verilmelidir.
Genelde yapay sfinkter uygulanacak hasta kümeleri şunlardır:
1- En sık olarak çeşitli prostat ameliyatı sonrası gelişen ve her türlü tedaviye karşın sonuç alınamayan inkontinan hastalar(postprostatektomik inkontinans)
2-Nörojenik mesane:Nörojenik alt üriner sistem bozukluğu olan erişkinlerde ya da çocuklarda da artifisiyel sifinkter yerleştirilebilir.
3-Üretral travmalar nedeniyle geri döndürülemez sfinkter hasarlarında endikedir.
4-Doğumsal patolojilere bağlı inkantinanslar ki bunlar tekbaşına sfinkter yetmezliği yahut mesane işlev bozukluğu ile birlikte olabilir.
5-Kadınlarda tek başına veya üretral hipermobilite ile birlikte var olan orta-şiddetli üriner inkontinanslar, ve tekrar eden veya başka tedavi usulleri ile sonuç alınamayan sfinkter yetmezliğine bağlı gerilim inkontinanslar yeniden protez çin uygun hastalardır.
Artifiseyel sfinkter uygulanması: Ameliyat öncesi idrarın steril olduğuna ve üriner enfeksiyonun olmadığından emin olunmalıdır. Yapay sfinkter mesane boynuna yahut bulber üretra bölgesine yerleştirilebilir. İşlem genel yahut spinal anestezi altında , skrotum orta sınırında yapılan bir kesiden bulber üretra etrafina (veya karın alt bölümüne yapılan kesiden mesane boynuna) kaf yerleştirilir, rezervuar için karı alt kısmına ikinci bir kesi yapılarak retzius bölgesine yerleştirilir, denetim düğmesi ise erkekte skrotumda testis komşuluğuna, bayanda labia komşuluğuna yerleştirilir. süreç öncesi konulan üretral sonda bahisli ve süreç bunun üstünten yapılır. Protezin hiç bir kesimi dışarıda kalmaz, hepsi beden içine monte edilmektedir. Süreçten birkaç hafta sonra sistem aktive edilinceye kadar kaf açık halde bırakılır. Genelde aygıt 4-6 hafta sonra devreye alınır. Ameliyat ortalama bir saat, hastanede kalma müddeti 1-2 gündür.
Komplikasyonları: Artifisiel sfinkter uygulamalar çok suçsuz teşebbüsler değildir, her ameliyatta olduğu üzere erken ve geç komplikasyonları vardır.Bunlar aygıta ilişkin mekanik sorunlar ,ameliyata bağlı süreç sırasında erken devirde ve de uzun devirde karşılaşacağımız mekanik olmayan komplikasyonlar görülebilmektedir. Bunlar ortasında:
1-Geniş sırtlı kaf meşakkati ve kaçak, tekrar operasyon gereği doğabilir.Mekanik olarak aygıtın yetersiz bir kontinans sağlayabilir, bu durumda protez değiştirilebilir.
2-En kaygılı komplikasyon enfeksiyon/uretral erozyondur,%2-10 oaranında görülür.Her protezde olduğu üzere bundada en değerli komplikasyan sfinkterin çıkarılmasına neden olan enfeksiyonlardır, ameliyattan evvel başlanan geniş spektrumlu antibiyotik profilaksisi ve saha paklığı ve hazırlığına karşın karşımıza çıkabilir. Ayrıyeten kafın olduğu alanda idrar kanalının erezyonu ve zedelenmesi ortaya çıkabilir be bu komplikasyonda protezin çıkarılma mecburiliği vardır.
3-Ameliyatta ve ameliyatın erken devrinde ortaya çıkabilecek organ yaralanları, kanamalar ve hematom başedilebilecek komplilasyonlardır.
Artifisyel sfinkter konulmaması gereken durumlar: Göreceli olaraksık aralıklarla üretral endoskopik teşebbüs gerektiren mesane tümörlü yahut üretra darlıklı hastalar. Aygıtı kullanacak ölçüde şuur durumu olamayan hastalar, radyoterapi almış bilhassa bayanlarda bu uygulama imkansız olabilir. Mesane kapasitesi düşük, yüksek dereceli vezikoüreteral reflülerde tekrar mevcut patoloji tedavi edilmeden protez sfinkter yerleştirilmemelidir.