Varikosel, erkekte kısırlık nedenleri ortasında en sık rastlanılanıdır. Çocuğumuz olmuyor diye başvuran erkeklerin yaklaşık üçte birinde (%35) varikosel tespit edilir. Tedaviyle düzeltilmesi mümkün bir durumdur. Tedavisi ameliyatla olur. Bilhassa mikrocerrahi teknikle yapılan ameliyatlarda muvaffakiyet oranları daha yüksektir. Tedavi edilmesini takiben de çiftlerin benimde yaptığım klinik bir çalışmada ortalama %38’inde doğal yolla gebelik görülürken, varikosel ameliyatı olamayanlarda bu oran %20 olarak bulunmuştur. Erken tedavi, daha sağlıklı spermlerin üretilmesine ve hatta adolesan varikoseline bağlı küçülmüş bir testisin büyümesine yardımcı olabilir.
Varikosel Nedir?
Varikosel, testisleri yıkayan kirli kan taşıyan venöz damarların olağandışı formda genişleyip, içlerindeki kanı taşıyamaz olmaları ve sonuçta kanın geri kaçması durumudur. Bu damarlar, oksijen ve besinler bakımından düşük olan kanı testislerden taşır. Genişlemiş damarlarında oluşan geriakım testislerde şişmeye sebep olur ve beklenen perfüzyon ve sağlıklı beslenme gerçekleşmez. Varikosel bacağındaki varisli damarlara benzeri bir damar genişlemesidir. Varikosel hastalığı, ergenlik öncesi ve ergenlerde(adolesan) sık görülür, 10 yaşından küçük erkek çocuklarda ender görülür. Erişkin erkeklerin yaklaşık %15’inde rastlanılır. Sıklıkla sol tarafta bulunur fakat ender de olsa sağ ya da iki taraflı da gelişebilir. Sağ tarafta bulunan varikosel olgularında, karın içinde damarlara bası yapan kitleler bakımından dikkatli olunmalıdır. Varikosel bazen tümör (böbrek tümörü) belirtisi olarak karşımıza çıkabilir. Bu durumda ultrasonografik inceleme ile araştırılır, olmazsa bilgisayarlı tomografi ya da MR görüntüleme ile daha ayrıntılı tetkik edilirler. Varikosel ekseriyetle belirti vermez ve ağrısızdır, ve çoğunlukla tedavi gerektirmez.
VARİKOSEL NEDEN OLUR
Varikosellerin neden geliştiği kesin bilinmemekle birlikte. Varikosel, yapısal bir bozukluktur ve değişik nedenlerden ötürü gelişmiş olabilir.
-Damar içindeki kapakçıkların yetersiz gelişimi nedeniyle olmuş olabilir.
-Özellikle sol taraf testis damarlarında kan basıncının yüksek olması da bunu yapabilir.
-“Nutcracker” dediğimiz bir fenomenle, testisten çıkan damarların daha büyük damarlar ortasında sıkışmasına da bağlı olabilir.
-Ergenlikte testise gelen kan akımının, testisten çıkan kan akımının kaldıramayacağı kadar yüksek olması durumları da varikosel gelişmesinde sorumlu tutulmaktadır. Yani genç erkeklerde süratli cinsel organ büyümesi ile bağlantılı olabilir
-Ama bilhassa sağ tarafta görülen varikosel olgularında karın içinde bası yapan kitleler de kelam konusu olabilir.
VARİKOSEL SPERM KALİTESİ TESTİS ÜZERİNE ETKİLERİ
Varikosel gelişmişse, aşağıdaki nedenlerden biri ya da bir kaçı sonucu sperm kalitesinde ve üretiminde bozulma görülebilir:
1-Testisten drene olamayan kirli kanın geriye yanlışsız testis içine yaptığı basınca bağlı staz ve bunun yarattığı oksijen düşüklüğü.
2-Testislerde erkeklik hormonu olan testosteron salgılayan Leydig hücrelerinde gelişen işlev bozukluğu.
3-Sperm hücrelerinin gelişiminde ortaya çıkan bozulma.
4-Geriye kaçan kan ile birlikte böbreklerden ve böbreküstü bezden gelen ve toksik hususlar içeren kirli kanın testislere geri akması.
5-Testislerde ısı artımı (normalde testisler skrotum içinde beden ısısından 2 ila 3 derece daha düşük ısıda çalışırlar, bu ısı artarsa sperm üretimi de bozulabilir).
6-Gonadotropin ve androjen hormonlarının salgılanmasında bozulmalar.
7-Sperm hücreleri ile bunları saran doku katmanları (lamina propria-ekstrasellüler matriks-germinal epitel) ortasında bağlantı bozukluğu.
8-Genişlemiş damarlar içinde biriken nitrik oksit (NO) varikoseli olan erkeklerde üreme işlevlerini bozarak çocuk olmasını önleyebilir .
9-Etkilenen testisin küçülmesi(atrofi). Testis çok sayıda sperm üreten tübüllerden oluşur. Varikoselde bu tübüller ziyan görür testis küçülür ve yumuşar. Testisin küçülmesine neyin sebep olduğu açık olammakla bir arada venöz kan (kirli kan) birikiminin yarattığı baskıdan kelam edilebilir.
SEMPTOM: Varikosellerde çoklukla semptom olmaz. Kimi durumlarda, künt-keskin ağrıya kadar değişen bir skalada ve derecelerde ağrı olabilir. Ağrı, ayakta ve eforla artar, gün boyunca devam eder, sırt üstü yatınca hasta rahatlar.
Varikoseli hasta kendiside fark edebilir yahut rutin bir fizik muayene sırasında yahut daha büyük bir yaşta kısırlık değerlendirmesi sırasında ebeveynleriniz yahut bir hekim tarafından fark edilebilir.
VARİKOSEL TANISI VE DERECELENDİLİRMESİ
Varikosel tanısı koymak çoklukla nispeten kolaydır. Hekiminiz detaylı bir tıbbi hikaye alacak ve varsa belirtileriniz hakkında sorular soracaktır.
Varikosel tanısı klinik muayene ile konulur. Ultrason ve Dopplerin,bazı durumlarda bilhassa reflü tespitinde ve ölçüsünü tayin etmede katkısı vardır. Sıcak ortamda ve hasta ayakta iken elle muayene yapılır. Bu sırada ıkındırılarak (Valsalva manevrası) damarlarda gözle fark edilemeyen genişlemeler de hissedilmeye çalışılır. Muayene bulgularına nazaran varikosel 3 dereceye ayrılır:
1. Derece: Lakin ıkındırma ile fark edilen, hafif derecede varikosellerdir.
2. Derece: Olağan teneffüste lakin fakat elle muayenede fark edilen, orta derecede varikosel.
3. Derece: Uzaktan gözle bile fark edilebilen büyük varikoseller.
Varikosel ekarte etmek tabip muayenesi çok değerlidir. Hekiminiz dış cinsel organlarınızı dikkatlice inceleyecektir. Skrotumda, ayakta iken ve/veya ıkınırken ortaya çıkan variköz damarlar teşhis koydurur. Şişmiş damarlar “kurtcuk dolu torba” üzere hissedebilir. Her iki testis boyutlarını karşılaştırmak için bir arada incelenmelidir. Varikoselden etkilenen testis çoklukla daha küçüktür. Hasta muayene edilirken evvel yatar konumda damarlar denetim edilir. Bu sırada geriye hakikat boşaltılır ve çabucak ardında ayağa kaldırılarak boşalan damarların kanla dolma derecesine bakılır. İşte bu sırada damarlarda ortaya çıkan değişiklikler üstteki skalaya nazaran derecelendirilir. Varikosel ne kadar büyükse, tedaviden de o kadar fazla fayda sağlanılır.
Doppler ultrason ile varikosel muayenesi birtakım durumlarda istenir. Damar çapları ve geri akımın doğrulanması için kullanılır. Bilhassa skrotumu küçük olan ya da artmış yağ dokusu nedeniyle yeterli bir kıymetlendirme yapılamayan yahut evvelce ameliyat olmuş artık ise denetime gelen birtakım erkeklerde gerekebilir. Lakin yeniden de teşhiste asıl olan, elle muayenedir.
Adolesan yaşlarda (11 ile 16 yaş arası) varikosel değerlendirilirken testis hacmi de ölçülür. Şayet hacimde küçülme varsa, ameliyat endikasyonu koyulur.
TEDAVİ: Varikosel tedavisinin tek yolu cerrahidir, lakin tüm hastalar ameliyattan yarar görmez.
VARİKOSEL NE VAKİT TEDAVİ EDİLMELİDİR
1–Ağrı yapıyorsa, günlük yaşantıyı etkileyen rahatsızlık varsa
2-Sperm bedellerinde bozulma başlamışsa.
3-Varikosel olan testis hacmi başkasından 3 mL ya da %10’dan daha fazla geri kalmışsa
4-GnRH verildiği vakit kanda LH ya da FSH hormonunda çok bir yükselme oluyorsa
5-Ağır bedensel spor yahut çalışma hareketi yapanlarda, mevcut varikoselin ilerleyeceği düşünülerek ameliyat yapılması da önerilmektedir.
6-Kesin olmamakla birlikte, sperm DNA içeriğinde hasar gelişmiş erkekler de ameliyattan yarar görebilirler.
7-İki taraflı varikosel varsa
8-Kozmetik hedefli yapılabilir
CERRAHİ:
Cerrahi teşebbüs, genişlemiş damarların kasıktan küçük bir cerrah kesi ile bu genişlemiş damarlar bağlanır, böylece kirli kan bu genişlemiş damarlar yerine daha sağlıklı damarlara istikametlenmiş olur ve vakit içinde bu variköz damarlar atrofiye olarak kaybolur.
Mikrocerrahi:Cerrahi girişimin mikroskop altında-mikro cerrahi yöntem- ile yapılması; daha aktif sonuçları elde edilmesini açısından ve oluşabilecek komplikasyonların en aza indirilmesi açısından tercih edilmesi gereken bir sistemdir. Bu yöndemle çıplak gözle görülemeyen lenf damarları korunur ve oluşabilecek komplikasyon görülme riski azalır, lenfatik akış engellenmemiş olur.
Laparoskopik: Varikoselektomi Laparaskopik olarakta yapılabilir, sonuçlar birbirine benzerdir
Ameliyattan sonra en sık görülen komplikasyonlar nelerdir?
– Testis etrafındaki skrotumda sıvının toplanması
(hidrosel oluşumu)
– Testisin küçültülmesi (testis hipotrofisi)
– Testisin azalmış fonksiyonu
Anjiyografik tıkama: Daha az sıklıkla, varikosel tedavisinde anjiyografik oklüzyon ismi verilen bir prosedür kullanılır. Variköz damarlara özel bir sklerozan unsur enjekte edilir ve bu unsur damarlarda çöker ve tıkaç oluşturur,Anestezi gerektirmez lakin ışın(radyasyon) maruziyeti olur.
Ameliyatın yan etkileri-Komplikasyonları
Hidrosel dediğimiz, testis etrafında sıvı birikimi. Bu da mikrocerrahi teknikle yapılan ameliyatlardan sonra yok denecek kadar azalmıştır; %0,4. Testis arterlerinde, hudutlarda ve lenf damarlarında yaralanma. Mikrocerrahi teknikte bu komplikasyonlar beklenmez. Bunların dışında testis iltihabı, kanama, hematom, anesteziye ilişkin komplikasyonlar üzere az sorunlar de gelişirse de, uygun tedavi ile düzeltilebilirler.
Ameliyattan sonra
2 gün sonra olağan günlük faaliyetlere geri dönebilirsiniz. Rahatsız olmadığınız sürece, 2-4 hafta sonra antrenman üzere daha yorucu aktivitelere dönebilirsiniz. Bu ameliyattan kaynaklanan ağrı çoklukla hafiftir, lakin birkaç gün yahut hafta boyunca devam edebilir. Hekiminiz ameliyattan sonra ağrı kesici ilacı hudutlu bir müddet için reçete edebilir. Bundan sonra hekiminiz size asetaminofen yahut ibuprofen üzere reçetesiz ilaç almanızı önerebilir. Sıkı külot yahut bir jockstrap(Suspansuar) giymek, testislerdeki basıncı hafifleterek de yardımcı olabilir.
Sperm kalitesinde düzelme semen tahliliyle görülmeden evvel ameliyattan birkaç ay geçecektir. Bunun nedeni, yeni spermlerin gelişimi ve ameliyatı tesirleri yaklaşık 3 ay içinde ortaya çıkmasıdır.
