Kanser, çağımızın kozmik bir sıhhat meselesidir. Dünya Sıhhat Örgütü istatistiklerine nazaran dünyada her yıl 9 milyon yeni kanser tanısı konduğu ve kanser nedeniyle 6.7 milyon insanın hayatını kaybettiği bildirilmiştir. En fazla 3 yıllık tanısı olan kanser hastası sayısının da 24.6 milyon olduğu bildirilmiştir.
Kanser ağrısı hastalığa bağlı olabildiği üzere çeşitli tedavi yaklaşımlarına bağlı olarak da ortaya çıkabilmektedir.
Ağrı, kanser hastalarının %30-45’inde erken periyotta ortaya çıkabilirken, geç devir hastalarının %75’inde bir sorun olarak karşımıza çıkabilmektedir. Bu ağrıların şiddeti %40-50 hastada orta-ciddi olarak tanımlanırken, hastaların %25-30’unda ağrılar önemli ve dayanılamayacak kadar şiddetli olabilmektedir.
Multimodal tedavi usullerinin mevcut olduğu günümüzde bile hastaların %46’sı vefat anında kâfi ağrı tedavisini alamamaktadır. Bu nedenle Dünya Sıhhat Örgütü kanser ağrısını bir ferdî hak olarak tanımlamış ve bu ağrının kesinlikle giderilmesi üzerinde durmuştur.
Kanserin tipine nazaran ağrı gelişimi ve şiddeti farklı olabilmektedir
Tablo 1: Kanser tiplerinin ağrı ile ilişkisi
Kanser tipi Ağrılı hasta oranı (%)
Kemik 85
Oral kavite 80
Genitoüriner(Erkek-Kadın) 75-78
Göğüs 52
Akciğer 45
Gastrointestinal 40
Lenfoma 20
Lösemi 5
Kansere ağrılarının % 70’i hastalığın neden olduğu ağrılardır.
Tablo 2: Kanser hastasında kansere bağlı ağrı nedenleri
_________________________________________________________________
- Kemik invazyonu,
- Sinir kökleri ve pleksuslara bası,
- Tümörün hudut dokusuna infiltrasyonu
- Vasküler infiltrasyon ve tıkanıklık,
- Fasya, periost ve başka ağrıya hassas yapıların infiltrasyonu
- Müköz membran ve öbür ağrıya hassas yapıların enfeksiyon ve inflamasyonu
__________________________________________________________________________
Ağrıların %25’i ise kanser tedavisinde kullanılan birtakım yaklaşımlara bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir.
Tablo 3: Kanser hastasında kanser dışı ağrı nedenleri
____________________________________________________________________
- Cerrahiye bağlı ağrı
- Akut postoperatif ağrı
- Kronik ağrılar (mastektomi sonrası ağrı, torakotomi sonrası ağrı, fantom ağrısı, lenfödeme bağlı ağrı)
- Kemoterapiye bağlı ağrı
- Akut (gastrointestinal, mukozit, miyalji, eklem ağrıları, kardiyomiyopati, pankreatit ve ekstravazasyon sonucu ortaya çıkan ağrılar)
- Kronik (periferik nöropati, steroid psödoromatizmasi, aseptik kemik nekrozu ve postherpetik nevraljiler)
- Radyoterapiye bağlı ağrı
- Akut (cilt yanıkları, gastrointestinal ağrılar, proktit, mukozit, sonucu ortaya çıkan ağrılar)
- Kronik (ör. osteonekroz, radyasyon fibrozu, keratit, demiyelinizasyon, pnömoni, barsak ülserasyonu ve tıkanıklığı, miyelopatilere bağlı olarak gelişen ağrı)
Çeşitli çalışmalarda kanser ağrısı çeken hastaların %50-80’inde ağrıya yönelik tedavinin yetersizliği üzerinde durulmaktadır. Halbuki ki kolay farmakolojik metotlarla kanser ağrısı çeken hastaların %90’ında muvaffakiyet sağlamak mümkündür.
Kanser ağrısı nosiseptif ya da nöropatik karakterde olabilmektedir. Nosiseptif karakterde ağrı hudut iletiminin olduğu, nöropatik karakterde ağrı ise hudut sisteminin etkilendiği hastalarda ön plandadır. Nosiseptif ağrı, yüksek inervasyonlu yüzeyel bölgelerden kaynaklandığında âlâ lokalize edilir ve somatik ağrı olarak isimlendirilir. Visseral ağrı ise diffüz olarak inerve edilen organlardan kaynaklanır ve güzel lokalize edilemez.
Nöropatik ağrının nedeni sonlara direkt bası, sonların tümör invazyonu, kemoterapi, viral enfeksiyonlar ya da cerrahi travma olabilir.
Kanser ağrısının fizikî özellikleri dışında ruhsal ve toplumsal sonuçları da hastanın hayat kalitesini etkileyen öğelerdir. Bu nedenle tedavi evresinde ruhsal ve toplumsal tesirlerin de denetimi değerlidir. Kanser ağrısının tedavisinde kıymetlendirme ve yine kıymetlendirme büyük kıymet taşır. Bu, hem tedavinin aktifliğinin ya da yetersizliğinin izleminde hem de hastalığın ilerlemesiyle ortaya çıkan farklı lokalizasyon ve karakterdeki ağrıların tanınması açısından kıymetlidir. Tedavide farmakolojik yaklaşımlar, fizikî teknikler, nörolitik bloklar, kognitif ve davranışsal yaklaşımlar ve intraspinal analjezik ve ko-analjezikler kullanılabilmektedir.
Kanser ağrısına uygun yaklaşıma karşı kimi pürüzler de vardır. Bunların en başında hastada ilaç bağımlılığı korkusu gelmektedir. Bu çekince tabiplerde de ruhsal ve fizikî bağımlılığın karıştırılması, farmakolojik tolerans konusunda bilgisizlik ve abartılı yan etki beklentisi formunda kendini göstermektedir. Konstipasyon üzere tolerans gelişmeyen bir opioid yan etkisine proflaktik ve terapötik yaklaşımların yetersiz kalması da kanser hastalarında uygun analjezik tedavi yaklaşımlarına mani teşkil etmektedir. Süregelen tedavi protokollerine bağlılık ile rutin kanser ağrısı değerlendirmesinin yapılmaması da tedavi aktifliğini azaltan ögelerdir.
Hasta değerlendirmesi kesinlikle hasta, ailesi ve sıhhat işçisinin işbirliği ile yapılmalıdır. Tedavi yolu belirlenirken kararın hasta ve ailesi ile birlikte verilmesi, tedaviye hastanın faal iştirakinin sağlanması, yan tesirler konusunda hastanın bilgilendirilmesi, ağrı konusunda interdisipliner bir yaklaşımla, ilgili kısımların fikirlerinin alınması tedavi planı öncesi değerlendirmede büyük değer taşımaktadır.
Klinik değerlendirmede detaylı hikaye ve fizik incelemenin yanında psikososyal kıymetlendirme de yapılmalıdır.
Ağrının kıymetlendirilmesi subjektif bir semptom olması nedeniyle kanser hastalarında da zorluk taşımaktadır. Ağrı yeri, şiddeti, karakteri, artıran ve azaltan faktörler, davranışsal karşılıklar ve tedavi maksatlarının belirlenmesi gereklidir.
Ağrı tedavisinde Dünya Sıhhat Örgütü’nün 1986 yılında ortaya koyduğu basamaklı ağrı tedavisi teklifleri tüm dünyada kabul görmekte ve merkezden merkeze ve ülkeden ülkeye küçük yaklaşım farklılıklarına nazaran modifiye edilebilmektedir (Şekil 1).
Şekil 1: Dünya Sıhhat Örgütü’nün üç basamaklı ağrı tedavisi önerileri
Birinci basamakta kullanılabilecek casuslar nonsteroid antiinflamatuvarlardır. Bunların en sık kullanılanlarının dozları aşağıda listelenmiştir:
- Asetaminofen
- ASA
- İbuprofen
- Deksketoprofen
- Diklofenak
- Diklofenak (uzun etkili)
- İndometazin
- Naproksen
- Ketorolak
İkinci basamakta kullanılabilecek zayıf opioid ve kombinasyonlar:
- Kodein + Asetaminofen
- Kodein + ASA
- Tramadol
- Tramadol
Üçüncü basamakta kullanılan casuslar güçlü opioidlerdir. Bunlardan en sık kullanılanı morfindir. Morfin’in nonsteroid antiinflamatuvarlar üzere tavan tesiri yoktur ve tedavide üst doz limiti de yoktur. Fentanilin transdermal formu da kullanım kolaylığı sağlamasından dolayı tercih edilebilecek bir opioiddir. Bilhassa yüksek dozlara çıkıldığında opioid rotasyonu yapmak daha düşük muadil dozların kullanılmasına imkan sağlayabilir. Meperidin kısa tesir mühleti ve nörotoksik metaboliti normeperidin nedeniyle kronik kanser ağrısı olan hastalarda kullanılmamalıdır.
Opioidler farklı yollardan uygulanabilmektedirler. Bunlar:
- Oral
- Rektal
- Transdermal fentanil
- İntermitan injeksiyon
- Devamlı infüzyon
- Hasta denetimli analjezi
- İntraspinal
Opioidlere bağlı görülebilen en sık yan tesirler kabızlık, bulantı, kusma, uykuya meyil, ağız kuruluğu ve terlemedir. Disfori, delirium, makus düşler, halusinasyonlar, kaşıntı, ürtiker, idrar retansiyonu, miyoklonik hareketler, nöbet, ve teneffüs depresyonu ise daha az görülen yan tesirlerdir.
Basamak tedavisinin her basamağında kullanılabilen adjuvan ilaçlar ise kortikosteroidler, antikonvülzanlar, antidepresanlar, nöroleptikler, lokal anestetikler, antihistaminikler ve psikostimülanlardır.
Bir çok merkezde bu üç basamaklı tedavinin kâfi olmadığı olgularda dördüncü basamak olarak daha invaziv teşebbüsler yer almaktadır. Bunlardan parenteral opioidler bilhassa akut şiddetli alevlenme ağrılarının tedavisinde başvurulabilen bir prosedürdür. Epidural ve intratekal opioidler, çok farklı pompa ve portlarla kanser ağrısı tedavisinde kullanılabilmektedir. Bu aygıtların yerleştirileceği hastalar çok dikkatli seçilmeli ve pompa ya da port kullanımı çok düzgün öğretilmelidir. Hayat mühleti beklentisi bu çeşit aygıtların seçiminde rol oynamaktadır. Bilhassa ömür beklentisi kısa olan hastalara daha düşük maliyetli port ya da kateter sistemlerinin kullanılması önerilmektedir.
Nöroablasyon teknikleri de kanser hastalarında sıklıkla uygulanan tekniklerdir . Periferik ve sempatik nörolitik bloklar ağrının yerine nazaran tercih edilebilir. Kanser ağrısında splanknik, çölyak, superior hipogastrik ve impar ganglion blokları uygulanabilmektedir. Bunların dışında tek taraflı ağrılarda kordotomi cerrahi ya da perkütan bilgisayarlı tomografi eşliğinde uygulanabilir.
Tablo 4: Nörolitik Bloklar
Sinir sistemindeki yeriİlgili anatomik yapılar
Stellar ganglion Baş, menenksler, kol, göz, kulak, lisan, boyun, larenks, farenks
Gasser ganglionu Yüz/ağız, tipik olarak trigeminal nevralji ile ilişkilidir
Sempatik zincir
ÜstBaş ve kollar
Orta- Toraks kalp, akciğer, ösefagus, bronşlar, plevra, trakea, perikard
Alt- mesane, karın içi organlar, uterus
Çölyak pleksus (splanknik sinirler) Pankreas, abdominal damarlar, ösefagustan transvers
kolona kadar, karaciğer, adrenaller, üreterler
Lomber sempatik zincir Alt ekstremite damarları ve cildi, üreterler, böbrek, testis
Hipogastrik pleksus Uterus, overler, vajina, mesane, prostat, testis, inen ve sigmoid kolon,vezikula seminalis
İmpar ganglion (Walther ganglionu) Perine, rektum, anüs, vajina, distal üretra, vulva
Kanser ağrısı tedavisinde uygulanabilen fizikî metotlar sıcak-soğuk uygulama, masaj, bası, vibrasyon, antrenman, durum değiştirme ve immobilizasyondur. Bunların yanında transkütan elektriksel stimülasyon usulü de (TENS) destekliyici bir tedavi yaklaşımı olabilmektedir.
Kullanılabilen psikososyal teknikler; kognitif ve davranışsal yaklaşımlar, relaksasyon, hipnoz, kognitif yansıtma ve şekillendirme, hasta eğitimi ve psikoterapidir.
Kanserin tedavisine yönelik olarak kullanılan kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi yollar de sağladıkları tümör küçültücü tesirlerle ağrının azalmasına katkıda bulunurlar.
Sonuç olarak kanser ağrısının tedavisinde hastanın hayat kalitesini artırmak için çok farklı yaklaşımlar mevcuttur. Bu hastalarda ağrının yeri, şiddeti, karakteri, kanserin tipi ve hastanın psikososyal durumu göz önüne alınarak, en faal tedavi yaklaşımı, hasta, hasta yakını ve sıhhat çalışanının iştirakiyle interdisipliner olarak planlanmalıdır.