Üretra, idrarın bedenden dışarı taşınmasına müsaade veren, penisin ucu ile mesane ortasındaki idrar kanalıdır. İdrar yolu darlığı (üretra darlığı) idrarın mesaneden çıkarak rahat bir formda dışarı boşaltılmasına pürüz olan, ve sonuçta idrarın mesanede birikmesine, mesanenin tam olarak boşaltılamamasına neden olan mekanik bir hastalıktır.. Üretra darlığı, yaklaşık olarak erkeklerin % 0,5-1’ni etkileyen ve birtakım nedenlerden dolayı idrar yolu hücrelerinin(uretra epiteli) hasar görmesi sonucu epitelde yahut idrar kanalı gövdesini oluşturan yapının (korpus spongiozum) fibrozisi(Nedbe) ile sonuçlanan bir hastalıktır. Darlık üretranın ve etrafındaki dokunun yaralanması yahut zedelenmesi nedeniyle oluşmaktadır. Örneğin ciltte olan yaralanmalarda bir gerilme ve yaralanan yerde kalınlaşma(nedbe dokusu) oluşuyorsa, gibisi halde üretra yaralanmalarında da bir nedbe-skar dokusu oluşmaktadır.. Bu gerilme ve kalınlaşma, üretranın ince boşluğunu tıkadığında idrar üretradan geçemez darlık ölçüsüne nazaran sıkıntı geçer ve bu nedenle mesanede birikir, tam boşalmaz. Travmalar, prostat kanseri için yapılan radyoterapi üzere kimi tıbbi uygulamalar, bu bölgede yapılan birtakım cerrahi operasyonlar ve gonore üzere kimi enfeksiyonlar üretra darlığına neden olabilmektedir. Üretra darlığına neden olan nedenler, hastanın yaşı ve darlığın yerine nazaran değişkenlik arz etmektedir. Ön uretra darlıkları daha çok inflamasyon(%40), tıbbi müdahaleye bağlı(iyatrojenik-%40) yahut travma sonucu oluşurken, posterior uretra darlıkları pelvik fraktür(pelvik kırık) sonrası yahut cerrahi teşebbüs sonucu iyatrojenik oluşur. Bazen hiçbir neden bulunamaz(%15-20). Darlıklar mesane ile penisin ucu ortasında bir kaç milimetre ile birkaç santimetre ortasında değişen bir uzunluğa sahip olabilir.
Klinik değerlendirme
1-.Klinik hikaye
2-Semptom skorlaması (Patient Reported Outcome Measure)
3-Fizik muayene
4-Uroflowmetri ve Ultrasonografi,rezidü idrar miktarı
5-Uretrografi
6-Uretro-sistoskopi (bazı vakalarda)
Uretra darlığı olan hastalar ekseriyetle alt üriner sistem semptom ve bulguları ile başvururlar. İdrar yaparken zorlanma, idrar akımında zayıflama, mesane tam boşaltamama hissi, işeme sonrası damlama, sık tuvalete gitme üzere şikayetler ile hastalar başvurur. Bazen hastalar tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, prostatit, epididimit-orşit yahut mesane taşı ile gelebilirler. Tam darlıklarda yahut tıkanmalarda ise ani hiç idrar yapamama(retansiyon) gelişebileceği akılda tutulmalıdır. Uretra darlığında tedavi öncesinde nedene yönelik detaylı kıssa alınmalıdır. Fizik muayenede idrar deliği patolojilerinin kıymetlendirilmesi ve liken sklerozisi denilen olgularda ön üretradaki skar(nedbe) dokularını elle (palpasyon) hissedilmek değer arz eder. Uretra darlığı hastalarında işeme testi(üroflowmetri) ile kesinlikle azamî idrar akım suratı ve işeme paterni değerlendirilmelidir. Mesane patolojilerini kıymetlendirmek ve boşaltılamayan(rezidüel) idrar ölçüsünü ölçmek için ultrasonografi gerekebilir. Uretra darlığının tam yerini ve uzunluğunu pahalandırmak için retrograd uretrografi(RUG) çekilebilir. Bilhassa önuretra darlıkları tanısı için retrograd uretrografi altın standarttır. Lakin art uretra darlıklarında ve mesane boynu patolojilerinde RUG yetersiz kaldığından bu valalarda işeme(miksiyonel-voiding) sistouretrografi (MSU) ile RUG kombinasyonu yapılmalıdır.
Teşhisde karar verilemeyen durumlarda darlığın netleştirilmesi açısından uretrosistoskopi gerekebilir. Eş vakitli dış(eksternal) uretral delik(meatus) yahut sistostomi yolu ile yapılan fleksible sistouretroskopi darlıkğın yerini ve uzunluğunu ölçmede değerli bir teşhis aracı olabilir. Darlık yeri ve uzunluğu netleştirildikten sonra müdahale formu ve zamanı planlanır.
Tedavi
Uretra darlıklarında tedavi, nedenine(etyolojisine), yerleşim alanına(anterior, posterior), sayısına, dar alanın uzunluğuna, darlığın kesafetine-şiddetine(spongiofibrozis derecesine), daha evvelki tedavi teşebbüsleri ve hastanın yaşına nazaran değişebilmektedir. Nispeten kısa kolay darlıklar endoskopik tedavi edilirken, uzun- kompleks darlıklar bir yahut iki etaplı açık ameliyat(uretroplasti) ile tedavi edilmektedir.
Üretral geniştetme(dilatasyon): Metal dilatatörler, balon ile dilatasyon yahut nelaton kateterlerle yapılabilmektedir. Bu tedavi biçimi, kısa segment darlıklarda (<1 cm) oluşan skarı açarak hastaya süreksiz bir sağlayabilmektedir. Ekseriyetle ek hastalıklar olan (komorbiditesi yüksek) ek öbür teşebbüsü kaldıramayacak ve hudutlu hayat beklentisi olan hastalara uygulanır. Lakin ağır nedbe dokusu(spongio-fibrozis) olmayan kısa darlıklarda az de olsa tam tedavi(küratif) sağlayabilir. Üretral diltasyonlar; bulber uretra darlığı, Dış delik ve dış deliğe yakın (Meatal- fossa navikülaris) darlıklar, idrar kapağı bölgesi(Sfinkterik darlıklar) darlıkların tedavisinde denenebilir.
İnternal Uretrotomi (İU): Üretrotomi interna 17-20 F Üretroskop ile kısa uretra darlığının soğuk bıçak ile darlığın saat 12 hizasından kesilmesi sürecidir.Bu yöntem yaklaşık elli yıldır yaygın olarak kullanılmaktadır.Üretrotomi İnternal sonrası nedbeli(skarlı) epitel dokusu ikincil yara güzelleşmesine bırakılır ve epitelizasyon ile yeni idrar yolu(uretral lümen) ve devamlılığı oluşur. Şayet olağan düzgünleşme (epitelizasyon) nedbe-skar dokusundan(kontraksiyondan) evvel oluşursa yapılan süreç başarılı olur aksi taktirde yara kontraksiyonu daha süratli oluşursa darlık tekrarı(nüksü) nerdeyse kaçınılmazdır. Dikkatli hasta seçimi ile (yumuşak kısa bulber darlık<1 cm) yaklaşık %80 oranında muvaffakiyet yakalanabilir, fakat 2 cm uzun, birden fazla(multiple), yoğun-kesif ağır darlıklar (periuretral spongiofibrozisli olgular) ve dış deliğe yakın(distal penil) darlıklarda genelde başarısızlıkla sonuçlanır. İnternal uretrotomi sonrası 3 ay içinde tekrarlayan, yılda üç kereden fazla tekrar eden yahut 2 defa başarısız teşebbüs sonrası nüks eden hadiselerde açık cerrahi(uretroplasti) tercih edilmelidir. İnternal uretrotomi sonrası uzun periyodik self kateterizasyon ayrıca önemli hastalığı olanlarda(ciddi komorbiditeli), sonlu hayat beklentili, yahut öbür cerrahi süreç yapılamayacak hastalarda önerilebilir.
Yapılan çalışmalarda uretra darlığı tedavisinde soğuk bıçak dışında çeşitli lazerler (Argon, carbon dioxide, excimer, diode, KTP ve Nd:YAG lasers) kullanılmaktadır. Genel olarak lazer uretrotominin başarısı soğuk bıçak ile tıpkı olduğu bildirilmektedir.
Uretroplasti: Bu usulde darlık bölgesinin çıkarılması ve sonra ya uç uca anastomoz ile ya da flep/greft kullanılarak uretral rekonstrüksiyon yapılmaktadır.
1-Darlığın Çıkarılması ve uc-uca anastamoz(Eksizyon ve primer anastomoz): Bu tedavi prosedüründe gaye, nedbe dokusunun (fibrotik dokuyu) büsbütün çıkatıldıktan sonra uretra yöntemine uygun bir şekilde(spatüle edilir ve gergin olamayacak şekilde) uç uca anastomoz yapılır. 2cm den uzun darlıklarda (ogmentasyon uretroplastisinin mümkün olmadığı olgularda) uç uca anastomoz gerginliği azaltmak için iki korpus kavernozum dokusu dikkatli bir biçimde ayrılır. Bu metot ile yaklaşık 5 cm darlık uç uca anastomoz edilebilinir lakin buna karşın gerginilik oluşuyorsa keğen kemiğinin bir kısmı kesilebilir(inferior pubektomi). Ayrıyeten 2 cm üzerinde bilhassa ön uretra darlıklarında yapılan uc-uca birleştirme(anastamoz) penis uzunluğunda kısalma ve penis eğrilileri(kurvatur) oluşabilir. Bundan ötürü uzun segment darlıklarında büyütme(Augmentasyon) uretroplasti tekniklerini kullanmak gerekir.
2-Augmentasyon Uretroplasti: Bu tedavi sistemi çoklukla 2 cm’den uzun ve uc-uca anastamoz uretroplastinin uygun olmadığı hadiselerde tercih edilir. Bu yol bir ya da iki kademeli yapılmaktadır. Greft için penil deri, skrotal deri,ağız mukozası, mesane mukozası, ve kolonik mukoza kullanılabilinir. Bunlar içerisinde ağız mukozası elde etme kolaylığı, saçlı deri içermemesi, düşük komplikasyon ve yüksek muvaffakiyet oranıyla en sık tercih edilen gereçtir. Ağız mukozası yanaklardan, dudaktan yahut lisandan elde edilebilir. Ağız mukozası greft kullanımı ile alımı ilgili bildirilen komplikasyonlardan intraoperatif kanama, postoperatif ağrı, infeksiyon, şişme, ve tükrük bezi kanalı yaralanmasıdır. Kimi hastalarda süreksiz ağız açmakta zorlanma görülebilir. Ada fleb/greft(Onlay greftler) ön, yan ve art olarak kullanılır.
İki etaplı uretroplastiler: Penil uretrada ve bilhassa başarısız hipospadias cerrahisi yahut liken sklerozlu olgularda uygulanmaktadır. Birinci kademeden sonra %10-39 oranında greft skarına bağlıağır darlık(kontraksiyon) görülebilr. Bu nedenle ikinci etap için 3 ile 6 ay beklemek gerekir.
