Adrenal bezler öbür bir deyişle böbreküstü bezleri, her iki böbreğin üst kutbunda yerleşmiş, sarı-yeşil renkte, yaklaşık her biri 4-5 gr tartısında, 5x3x1 cm boyutlarında, anatomik komşuluğu dışında böbreklerle direkt ilgisi bulunmayan bedenin muhtaçlığı olan kimi hormonları salgılayan bir çift endokrin organdır. Adrenal bezler dış-kabuk (korteks-%80) ve iç (medulla-%20) kısım olmak üzere 2 kısımdan oluşur. Dış kabuk kısmı üç katmandan oluşur, ve her katmandan farklı hormonlar salgılanır. Bu hormonlar:
1-Aldosteron: Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmının en dış tabakasından(glomerulosa) salgılanır ve böbrekleri etkiyerek bedenin su ve tuz istikrarını sağlamaya çalışır. Sodyum ve potasyum düzeylerini denetim ederek bedende kan basıncını istikrarda tutmaya yardımcı olur.
2-Kortizol: Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmının orta tabakasından(Fasikulata) salgılanır ve metabolizmayı tesirler ve bedenin gerilim ve enfeksionlarla baş etmesine katkıda bulunur.
3- Dihidroksi Epiandrosteron (DHEA): Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmının en iç bölgesinden salgılanır ve erkeklerde androjen olarak, bayanlarda ise östrojen üzere tesir yaparak cinsiyet karakterlerin(saç ve kıl dağılımı,cinsiyete uygun bir halde bedenin şekillenmesi, ve sürdürülmesine katkıda bulunur.
4-Katekolaminler: Böbrek üstü bezinin İç-Medulla kısmında ise Katekolaminler denilen hormonlar(Epinefrin-adrenalin,norepinefrin ve dopamin) bilhassa korku-stres ve efor durumlarında salgılanır. Bunlar kalp suratını artırır, tansiyon yükseltir, teneffüs sayısını artırır, tansiyon ve farkındalığı üst düzeye çekerek beden tehlikeli durumlardan kurtulmasını sağlamaya ve bu durumu yönetim etmesini sağlar.
Adrenal Tümörlerin sınıflandırılması: Böbreküstü bezi tümörleri düzgün huylu, berbat huylu(kanser) olmak üzere iki kısma ayrılmakta ve bunlarda kendi ortasında çok hormon üretip üretmemesine(fonksiyonel olan ve olmayan) nazaran iki alt kümeye ayrılır. Yani bu tümörler her vakit kanser manasına gelmemektedir, çoğunlukla uygun huylu tümörlerdir.
1-İyi huylu tümörler: Uygun huylu adrenal tümörler, kanser değildir, öbür bölgelere ve organlara yayılmaz (metastaz yapmaz), nispeten küçük çaplı tümörleri(adenom) tabir eder, ve check-up yahut tarama testlerinde tesadüfen ortaya çıkarılır(Adrenal Incidentaloma)
2-Fonksiyonel tümörler(Aşırı hormon üreten): Bu tümörler de tekrar çoğunluğu âlâ huylu olmak üzere çok az bir kısmı berbat huylu adrenal kanserlerdir. Bunlar çok bir halde hormon üretirler ve çok ürettikleri hormonun cinsine nazaran bir klinik tablo ile hastalar gelir. İşlevsel adrenal tümörler çoklukla tek-bir hormonu çok üretirler, fakat enderde olsa birden fazla cins hormon aşırı üretebilirler.
3-Kötü huylu adrenal kanserler: Adrenal kanserler az görülmektedir(4-12/milyon insan), ve bunlar ekseriyetle adrenokortikal yani kabuk kısmından köken alan tümörlerdir. Daha çok genetik olarak risk taşıyan ve birtakım sendromlarla bir arada gözükmektedir.
Adrenal Tümörlerin nedenleri ve risk faktörleri: Adrenal tümörlerin nedenleri tam olarak anlaşılmamıştır, lakin birtakım az genetik durumlar riski arttırmaktadır, bilhassa adrenal kanserin gelişme riskini artırmaktadır. Bunlar ortasında multiendokrin neoplazi tip 2(MEN-2), von Hippel-Lindau sendromu(VHL), ailesel paraganglioma sendromu, nörofibromatoz tip 1, Carney kompleksi ve Li – Fraumeni sendromu sayılabilir.
Adrenal Tümörlerin Belirtileri: Hormon üretmeyen ve/veya küçük çaptaki tümörler ekseriyetle hiçbir belirti vermeyebilir. Adrenal tümörlerin belirtileri, tümörün tipine ve salgıladığı hormonlara bağlı olarak değişkenlik gösterir. Yaygın belirtiler ortasında kan basıncında bir artış, açıklanamayan kilo alımı, susuzluk hissi ve sık sık idrara çıkma dışında; düşük potasyum düzeyi, kalp çarpıntısı, çok sonluluk, korku yahut panik atakları, baş ağrısı, çok terleme, diyabet, karın ağrısı, halsizlik ve güçsüzlük, karın cildinde çatlaklar ve saçlarda çok büyüme görülebilmektedir.
Adrenal Tümör Tipleri
1-Rastlantısal Adrenal Tümörler(İnsidentalomalar): Bu tümörler hiçbir belirti vermeden, rutin sıhhat taramalarında ve denetimlerde tesadüfen karşımıza çıkan tümörleri söz eder, ki bunlar adrenal tümörlerin büyük kısmını oluşturmaktadır.Rutin yahut öteki nedenlerle BT yahut MRG yapılan 50 yaşın üzerindeki insanların yaklaşık %5’inde küçük adrenal korteks tümör tanısı konulmaktadır. Birden fazla (%90’ı) âlâ huylu olsa da, küçük bir yüzdesi berbat huylu(kanser) yahut fonksiyoneldir(aşırı hormon üreten) ve cerrahi olarak çıkarılması gereken tümörler olabilir. Yüksek tansiyon, rastlantısal tümörlerin en sık belirtisidir. Öbür belirtiler ortasında yüzde kızarma(flashing), kalp çarpıntısı, kas güçsüzlüğü ve anksiyete bulunur.
2-Aldosteronomlar (Conn Sendromu): Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmının en dış tabakasının(glomerulosa) bir hastalığı olup çok ölçüde Aldosteron salgılanması ile karakterize iyi-huylu bir tümördür, Conn sendromu yahut hiperaldosteronizm olarak isimlendirilmektedir. Aldosteron böbreklerde su-tuz tutulumuna bağlı olarak kan basıncını(tansiyon) yükseltir ve potasyum düzeyini düşüren bir hormondur. Bunu tümörlerinde aldosteron çok bir halde salgılanır ve denetim altına alınamayan yüksek tansiyona ek olarak halsizlik,şişkinlik, ağır susuzluk hissi ve sık idrara çıkma hissine ve kanda düşük potasyum ve yüksek tuz(sodyum) seviyesine neden olur. Bazen tümör olmadanda iki taraflı bu tabakanın çok çalışmasına(Bilateral adrenal hiperplazi-BAH) bağlı tıpkı tablo yani hiperaldosteronizm-Conn hastalığı görülebilmektedir. Şayet gerekli tedaviler sağlanmazsa yüksek tansiyona bağlı felç, kalp krizi ve böbrek yetmezliği neden olabilir.
3–Adrenal Cushing Sendromu: Cushing sendromu böbrek üstü bezinin yeniden kabuk kısmındaki orta tabakanın(Fasikulata) tümörü yahut çok çalışmasına bağlı ürettiği yüksek kortizol’un neden olduğu klinik tablodur. Kortizol metabolizmayı etkileyen bir hormondur ve olağan şartlar altında bedenin ameliyat, yaralanma yahut enfeksiyon üzere gerilim durumlarında bedeni müdafaaya ve bu gerilimlere karşı koymasını sağlayacak metabolik olayları dayanaklar. Tümör yahut çok üretimin olduğu iki taraflı adrenal hiperplazide çok salgılanan kortizol; bilhassa gövde ve yüzde yağ birikimi-santral yağlanmaya neden olurken, kollarda ve bacaklarda rastgele bir değişikliğe neden olmaz. Bu asimetrik yağ birikimi ve süratli kilo artışına bağlı yüzde aydede görünümüne ve omuz ve sırtta buffalo hump-bufalo kamburu imajına neden olur, bu fenotipik değişiklikler Cushing sendromu için tipik bir imgedir. Bu bulgular dışında tekrar kortizol’un çok salgılanmasına bağlı olarak; ciltte incelme,karında ve uyluk bölgede tipik mor çatlaklar(Stretch), yüzde kıllanmada artış ve kıllarında fazla büyüme, huzursuzluk, çok sonluluk ve depresyon,halsizlik ve yorgunluk, kaslarda incelme ve zayıflık, cinsel işlev bozukluğu, kemik erimesi(osteoporoz) görülebilmektedir. Ayrıyeten tip2-diyabete, düşük potasyum düzeyine ve hipertansiyona neden olmaktadır.Kadınlarda adet bozuklukları görülebilmektedir.
4-Cinsiyet Hormonu Üreten Tümörler: Böbrek üstü bezinin kabuk(korteks) kısmındaki iç tabakanın(Reticularis)) tümörü yahut çok çalışmasına bağlı ürettiği yüksek cinsiyet hormonu- androsteron(DHEA) neden olduğu klinik tablodur, çok az görülen bir hastalıktır. Çok üretilen cinsiyet hormonu-androjenler; genç erkeklerde ergenliğe erken giriş, bayanlarda ise sesde kalınlaşma, kıllanmada ve saç büyümesinde artiş, yüzde akne ve adet bozukluklarına neden olur. Bu tümörlerin öteki adrenal tümörlere göre makûs huylu-kanser olma mümkünlüğü yüksek bulunmuştur. Yeniden hem cinsiyet hormonu-androjen hem de öbür adrenal hormon salgılayan tümörlerin berbat huylu-kanser olma mümkünlüğü daha yüksektir.
5-Feokromositoma ve Paragangliomalar: Feokrositoma, böbrek üstü bezinin iç(Medulla) kısmının tümörü yahut çok çalışmasına bağlı ürettiği yüksek Katekolaminlerin (epinefrin-adrenalin, norepinefrin ve dopamin) neden olduğu klinik tabloyu söz eder. Olağanda, bu hormonlar bedenin yeniden gerilimlerle baş etmesine yardımcı olur ve bedeni muhafazaya ve rastgele bir tehlikeye karşı tetikte fiyat. Lakin bu hormonların çok salgılandığı tümör yahut hiperplazilerde(aşırı üretim durumu) ilaçlarla denetim edilemeyen yüksek tansiyona neden olur ve inme-felç üzere önemli durumlara yol açabilir. Hatta ani vefat riski mevcuttur. Feokrositomaların %90’ı âlâ huylu tümörler olup yalnızca %10’u berbat huylu-kanserlerdir. Paragangliomalar ise karın, pelvis, göğüs ve uzunluğunda bulunan bir cins nöroendokrin(hormon üreten) tümörlerdir. Genetik Multipl endokrin neoplazi ve von Hippel-Lindau hastalığı üzere hastalıklar feokromositoma ve başka adrenal tümörlerin gelişme riskini artırmaktadır. Feokromasitoma ve paragangliomalarda klinik olarak
terleme, baş ağrısı, yüksek tansiyon, kalp suratında artış ve çarpıntı, tasa ve kaygı fazlalığı ve kan şekeri artışı görülebilmektedir.
6-Adrenal Kanserler: Böbrek üstü bezinin tümörlerinin yalnızca %5-10’u berbat huylu-kanserlerdir. Adrenal kanserlerin tüm kanserlerin yalnızca %00,5-%02’sini oluşturur, çok ender kanserlerdir. En sık 5 yaş altı ve 40-50 yaş kümesinde ortaya çıkmaktadır.Bu kanserler epey haşin ve agresif seyreder, süratle yayılır ve öteki bölge ve organlara metastaz yapar ve hastada bir çok şikayet ve bulgulara neden olur. Kanserin salgıladığı hormon, yayılım ve direkt tesirine bağlı olarak hastalarda kilo alımı,sıvı tutulumuna bağlı hipertansiyon, şişkinlik ve ödem, diyabet, saçlarda olağandışı büyüme kıllanma, olağandışı cilt değişiklikleri görülebilir. Kanseri yalıdığı ve metastaz yaptığı bölgeye bağlı olarak karın ağrısı, dolgunluk hissi ve kilo kaybı görülebilir.
Adrenal tümörlerin tanısı: Böbreküstü bezi tümörlerini teşhis etmek için genelde ileri teknolojinin tanıdığı imkanlardan faydalanılmaktadır. Anemnez, sistematik fizik muayene ve tansiyon ve beden ölçümleri(kilo, uzunluk vs), rutin laboratuvar testleri, hormon düzeyleri ve kimi komplex hormon düzeyi ölçümleri ile olağanın üstünde hormon olup olmadığını belirlenmekte ve CT, MRI ve tüm beden PET taramaları üzere görüntüleme testleri ile olağandışı tümör varlığı saptanmaktadır. Gerektiğinde biyopsi tanıyı doğrulamaya yardımcı olabilir. Görüntüleme usulleri ile saptanan bir tümörde birinci yapılacak iş tümörün işlevsel mi değil mi, yani çok hormon üretip üretmediğine bakılır. Daha sonra bu kitlenin yeterli huylu mu makûs huylu-kanser mi, bunu ayrımına gidilir. bütün bunlar için:
Kan ve İdrar Testleri: Bedende adrenal tümörler tarafından üretilebilecek olağandışı hormon düzeylerini denetim etmek için kan yahut idrar testleri, kimi kolay ve komplex hormon düzeyleri ölçümü gerçekleştirilir. Birtakım durumlarda, 24 saatlik idrar toplanması ve bu idrarda atılan adrenal hormon atıkları düzeyi ölçümleri gerekebilir. Bu laboratuar testlerinde, kan potasyum, sodyum, renin düzeyleri aldosteronoma tanısı koymada kıymetlidir. Adrenal hormonlardan kortizol düzeyi ölçümü teşhiste değerlidir ve yüksek kortizol düzeyleri, Cushing sendromunun varlığını gösterebilir. Kan Dopamin, norepinefrin ve epinefrin ölçümü ve idrarda bu hormonların atıklarının(metanefrin) ölçümü yapılır ve bunların yüksek olaması feokromositoma belirtisi olabilir. Yine androjen üreten bir adrenal tümörde şüpheleniliyorsa kanda DHEA olarak da bilinen dehidroepiandrosteron üzere adrenal androjen yahut 24 saat idrardaki atığı(metaboliti) olan 17-ketosteroid düzeylerini test edebilir.
Görüntüleme Metotları: Yüksek adrenal hormon düzeyleri adrenal bir tümörü düşündürmesi durumunda görüntüleme testleri ile tanıyı doğrulanmaya çalışılır. Adrenal tümörlerin büyük çoğunluğu öbür tıbbi nedenlerden yahut rutin kontrolerden yapılan görüntüleme testleri sırasında tesadüfen(İnsidentaloma) ortaya çıkar.
Ultrasonografi: Rutin yapılan ultrasonografi incelemesinde 1 cm’den büyük tümörler saptanabilmektedir.
CT tarama(Bilgisayarlı tomografi): Kontrast husus de kullanılarak yapılan bir tomografi, adrenal tümörler için net bir görüntüleme sağlayabilmektedir.X-ışınları kullanılmaktadır.
Manyetik Rezonans Görüntüleme(MR): Bu görüntüleme formülünde kitlenin yapısı hakkında fikir elde edilir. Adrenal kanserlerde bu tümörün yaygınlığını göstermesi açısından kıymetlidir. Bu yolda radyo dalgaları kullanılmaktadır. Yeniden kontrast unsur kullanılmaktadır.
PET Tarama: Kanser teşhisin kıymetli olan bu radyoizotop nükleer tıp incelemesinde adrenal tümörün kanserli olup olmadığını belirlemek,varsa metastaz yapıp yapmadığı yahut bilinen öteki bir kanserin böbrek üstü bezine yayılım yapıp yapmadığını bize göstermektedir. Ayrıyeten kanserin ne kadar ağır ve faal olduğu hakkında da fikir vermektedir.
Adrenal Venöz Örnekleme: Uyluktaki büyük bir toplardamardan bir stent girilerek her iki adrenal ve böbrek toplardamarında kan örnekleri alınmasına imkan tanır, bu kandan aldosteron ve renin düzeyine bakılarak çok hormon üretimi tümöreni bağlı yoksa iki adrenal dokusunun fazla çalışmasına mı bağlı bunun saptanması için yapılır. Çok kullanılan bir yol değildir.
Adrenal tümörlerin tedavisi:
1-Aktif İzlem ve denetim:Fonksiyonel olmayan yani hormon üretmeyen ve görüntüleme prosedürlerinde kanser kuşkusu göstermeyen 4 cm den küçük adrenal kitleler ekseriyetle sadece 6-12 ayda bir etkin izlemle denetim protokolüne alınır. Zira 4 cm den küçük tümörlerin kanser olma olasılıkları düşüktür Kimi kitleler daha sık denetim gerektirebilir. Denetimlerde sistemli aralıklarla(6-12 ay) rutin kan, idrar, hormon düzeyleri ve görüntüleme usulleri kullanılarak yapılır.
2-Cerrahi:Fonksiyonel olan yani çok hormon üretmesi nedeniyle önemli şikayetlere neden olan yahut 4 cm den büyük olan adrenal tümörler cerrahi yoldan çıkarılır, böylece hastalar kitlenin ürettiği çok hormonların yaptığı tesirlerden olan; denetim edilemeyen yüksek tansiyon,kalp krizi, kilo alımı, diyabet ve böbrek sorunları üzere ciddi uzun vadeli sıhhat sıkıntılarından korunmuş olur. 4 cm den büyük adrenal kitlelerin kanser olma olasılıkları yüksek olduğundan işlevsel olsun olması yeniden cerrahi tedavi gerekir. Cerrahi ya yalnızca adrenal bezindeki kitle tamamı çıkartılır yahut adrenal bezin tamamı kitle ile birlikte çıkarılır. Total adrenalektomi genelde adrenal bezin makûs huylu- kanserlerinde ve bedenin başka bölgelerinde bulunan bir kanserin adrenal beze yayıldığı durumlarda tercih edilir.Bir adreal bezi büsbütün çıkarılmasının genelde başka adrenal bezi fonksiyonu olağansa bir mahrumluk yaratmamaktadır. Öbür bütün durumlarda adrenal bezin kısmi olarak çıkarılması tercih edilebilir. Cerrahi açık yahut minimal invaziv dediğimiz laparoskopik(kapalı) yollarla gerçekleştirilir.
Minimal invaziv teknik: Laparoskopik teknikler Robotik cerrahi, adrenal bez cerrahisinde tercih edilmektedir.
Açık Cerrahi: Açık cerrahi şayet teknolojik alt yapı yoksa yahut daha evvel gecirilmiş bir karın ameliyat hikayesi varsa tercih edilir. Ya da büyük hacimli yaygın adrenal tümörleri çıkarmak için yeniden açık cerrahi kullanabilir.
