Demir eksikliği anemisi (DEA)
– Çocuklarda en sık görülen besinsel eksiklik
– WHO datalarına nazaran DEA 500 milyonla 2 milyar ortasında insanı etkiliyor
– Kimi gelişmekte olan ülkelerde okul öncesi çocukların ve gebe bayanların %50’sinde DEA var
Demir metabolizması
– Demir beşerler için çok gerekli bir elementdir
– Demirin %75’i myoglobin ve hemoglobine bağlı olarak, gerisi ise depo proteinleri olan ferritin ve hemosiderine bağlı olarak bulunur. %3 kadarı ise katalaz ve sitokoromlar üzere kritik enzim sistemlerinin içindedir
– NormaI bireylerde yalnızca küçük bir ölçü demir günlük olarak bedene girer ve çıkar. Demirin büyük kısmı yaşlı eritrositlerin karaciğer ve dalak makrofajları tarafından parçalanmasından gelir
Demir dengesi
– Demir istikrarı barsaktan emilim, transport proteinleri ve duodenal demir taşıyıcıları ile sağlanır.İdrar ve dışkı ile atılımın daha az rolü vardır
– Erişkinlerde günlük demir ihtiyacının %5’i diyetle alınır ve bu ölçü gastrointestinal sistem’den kaybedilen demire eşdeğerdir
– Süt çocuklarında ve çocuklarda büyüme ve kas kütlesinde artma nedeniyle günlük ihtiyacın %30’u diyetten alınmak zorundadır
– Barsaktan demir emilimini etkileyen 3 faktör vardır: 1-vücut demir depoları (transferrin ve ferritin), 2-eritropoetik (kan üretim ) sürat, 3-diyetteki demirin biyoyararlılığı
– Düşük demir depoları varlığında ince barsak mukozasında reseptörlerin artması ile demir emilimi artar. Emilim birebir vakitte eritropoez arttığında, retikülositoz varlığında yahut ineffektif eritropoez varlığında da artma gösterir
– Hem kaynaklı demir’in (balık kümes hayvanları ve kırmızı et) biyolojik faydalılığı non-hem kaynaklı demirden (sebzeler) daha fazladır (%30 vs %10). Ayrıyeten intraluminal faktörler de emilimi etkilerler
– C vit tahıllar, ekmek, meyve ve sebzeler üzere non-hem kaynaklı demirin emilimini artırır. Çaydaki tannatlar, fosfattan güçlü besinler ve fitatlar demir emilimini engeller
Demir metabolizmasının gelişimsel süreci
– Doğumda term bebekler yaklaşık 75 mg/kg demir deposu ile doğarlar. Bu demirin 2/3’ü hemoglobin ile bağlı durumdadır. Şayet doğumda olağan hemoglobin ölçüsüne erişilememişse (ortalama 15 to 17 gm/dL) bu durum direk olarak depolar dışındaki demiri tesirler ve ömrün birinci 3-6 ayında DEA riski artar
– Birinci 5-6 ay sırasında olağan term bebek demir açısından güçlü durumdadır. Lakin yenidoğan periyodundaki birtakım durumlar erken DEA gelişmesine neden olabilir:
– Prematürite
– Prematürite anemisi için eritropoietin (EPO) kullanılması
– Fetal-maternal kanama
– İkizden ikize transfüzyon sendromu
– Öteki perinatal hemorajik olaylar
– Diyetle yetersiz alım
– Prematüreler doğumda daha düşük kan volümüne sahip olduklarından erken süt çocukluğu periyodunda DEA riski ile karşı karşıyadırlar. Birebir vakitte flebotomi ile kayıplar ve ferritin ölçülerindeki düşüklüğe karşın GİS den demir emiliminin zayıf olması da erken DEA riskini artıran faktörlerdir
– Prematürite anemisinin önlenmesi yahut tedavisi için EPO kullanılması DEA riskini daha da artırır
– Erken süt çocukluğu ve çocukluk devrinde DEA gelişmesine katkıda bulunan diyetle ilgili faktörler:
– Yetersiz demir alımı
– Yetersiz demir emilimi
– İnek sütünün erken başlanması
– İnek sütü intoleransına bağlı olarak bâtın kan kaybı (eksudatif enteropati)
– İlaçlar (örn; aspirin, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar)
– Malabsorpsiyon durumları
Besinsel gereksinim
– Term bebekte günde 1 mg/kg demir, azamî 15 mg (%10’unun emildiği farzedilerek)
– Pretermlerde, düşük Hb ile doğanlarda, manalı kan kaybı yaşayanlarda 2mg/kg, maks. 15 mg.
Demir eksikliği anemisinin nedenleri
– Yetersiz alım (inek sütü 0.5-1.5mg Fe/L)
– Artmış ihtiyaç (büyüme, syanotik konjenital kalp hastalığı)
– Kan kaybı
– Perinatal (placental, göbekten)
– Postnatal (Gİ yol: DEA kendisi barsaklarda değişiklik yaparak kan kaybını artırır, inek sütü hipersensitivitesi, anatomik lezyonlar, aspirin gastriti, parazitler, HSP)
– Gİ yol: hepatobilier sistem: hepatobilia
– Akciğer: pulmoner hemosideroz, Goodpasture send.
– Burun: tekrarlayan burun kanaması
– Uterus: menstrual kayıp
– Kalp:intrakardiak miksomata, valvüler protezler yahut yamalar
– Böbrek:mikroanjiopatik hemolitik anemi, hematüri, nefrotik sendrom, PNH,vs.
– Ekstrakorporeal: hemodiyaliz, travma
– Emilimde bozukluk: malabsorbsiyon sendromları, çöliak hastalığı, IBD, helikobakter nedenli kronik gastrit)
DEA için risk faktörleri
– Düşük doğum ağırlığı
– Prematürite
– Çoğul gebelik
– Süratli büyüme
– Kronik hipoksi
– Doğumda düşük Hb
– Kan kaybı (perinatal kanama)
– Diyet faktörleri:
– erken inek sütü
– erken katı gıda
– düşük demirli mamalar
– çok çay içilmesi
– düşük vit C alımı
– az et yenmesi
– 6 aydan uzun emzirme ve demir verilmemesi
– Düşük sosyoekonomik seviye: sık enfeksiyonlar
Büyüme
– Her bir kg tartı artışı beden demirinde 35-45 mg artmayı gerektirir
– YD da 75mg/kg Fe var
– Şayet diyette Fe yoksa yahut kan kaybı varsa term bebekte 6 aya pretermde 3-4 aya varmadan bu Fe biter
Kan kaybı
– DEA’nin kendisi barsaktan bâtın kan kaybına neden olur
– DEA’li bebeklerin %50sinden fazlasında dışkıda kan bulunur
– Bu kan demirin barsaktaki enzim sistemlerindeki eksikliği ile meydana gelir
– Ayrıyeten eksudatif enteropati de olur. Yalnızca eritrositler değil öbür hücreler ve protein de kaybedilir
– İnek sütü de eksudatif enteropati yapar
İnek sütüne bağlı demir eksikliği
– Günde 500 ml den fazla İS içilmesi
– Hipoproteinemi ve hipokupremi olması
– Hipokalsemi, hipotransferrinemi, düşük serum Ig leri olması
– Öbür nedenlerle açıklanamayan DEA
– Demir tedavisine kâfi yanıttan sonra tekrarlayan DEA
– Süratli gelişen ağır DEA
– Oral demir tedavisine yetersiz karşılık olması
– Gros kanama yahut başka anatomik nedenlerin yokluğunda dışkıda daima saklı kan bulunması
– İS’nin kesilmesi ile barsak fonksiyonlarının ve DEA’nin süratle düzelmesi
Emilim bozukluğu
– Generalize malabsorbsiyon sendromu DEA’nin seyrek görülen bir nedenidir
– Daha çok DEA barsak mukozasına tesir ederek yalnızca demirin değil ksiloz, yağ ve vitamin A nı da emilimini bozar
DEA’nin nonhematolojik bulguları
– Anoreksi (sık ve erken bulgu)
– Pika (pakofaji:buz, jeofaji:kum)
– Atrofik glossit
– Disfaji
– Esofageal ağ
– Gastrik asiditede azalma
– Sızıntılı barsak sendromu (leaky gut)
– Malabsorbsiyon sendromu
– Azalmış sitokrom oksidaz aktivitesi
– Disakkaridaz aktivitesinde azalma ve laktoz intoleransı
– Artmış kadmiyum ve kurşun emilimi
– Barsak geçirgenlik indeksinde artma
– İrritabilite
– Yorgunluk ve aktivite azalması
– Mental ve motor gelişimde gerilik
– Dikkat ve konsantrasyon eksikliği
– Okul muvaffakiyetinde bariz azalma
– Nefes tutma atakları
– Papilla ödemi
– İnfeksiyonlara eğilimin artması (solunum yolu enf. larına eğilimin artması ve güzelleşmede gecikme)
– Lökosit transformasyonunun bozulması
– Granülositlerin öldürme ve NBT tepkilerinin bozulması
– İnce barsak lökositlerinde myeloperoksidaz azalması
– Deri hipersensitivitesinde azalma
Tanı
Hb yaşa uygun seviyelerin altına düşer MCV, MCH ve MCHC azalır Hipokromik ve mikrositik eritrositler, anizositoz, poikilositoz (Hb<10gr/dL) RDW artar (>%14.5) Retikülosit sayısı çoklukla olağan, kanamayla birlikte giden ağır DEA de artar Ağır DEA’de trombositopeni Beraberinde barsaktan kanama varsa trombositoz FEP artar (kurşun zehirlenmesinde çok daha yüksektir). FEP artışı daha mikrositik anemi gelişmeden oluşur ve demir tedavisi için endikasyon oluşturur Ferritin depoların seviyesini yansıtır. Kronik enflamasyon, bakteriyel yahut parazitik enf., malignensi sırasında artar Demir ve demir bağlama kapasitesi hassas olmayan testlerdir. Demirin olağan pahaları çok değişkendir, günlük değişimlerden, diyetteki demirden, yaştan çok etkilenir, süreksiz yahut hafif enfeksiyonlarda düşer Serum transferrin reseptör seviyeleri hassas bir testdir. Eritrosit öncüllerinin artması ile artar. Kronik enfeksiyon durumlarından etkilenmez. Bu nedenle ayırıcı teşhiste kullanılır. ELİSA sistemi ile ölçülür Eritrosit çinko protoporfirini/hem oranı:demir yetmezlğinde protoporfirinle çinko birleşir. Bu nedenle oran artar. Ferritinden daha hassas bir testtir. Kronik enfeksiyondan etkilenmez
Ayırıcı tanı
– Hipokromiye birlikte olan durumlar:
– demir eksikliği
– hemoglobinopatiler (talasemi,Hb E, Hb H, Hb lepore ve köln)
– kimyasallarla bozulan hem sentezi (kurşun, pirazinamid, INH)
– sideroblastik anemiler
– Hipokromiye birlikte olan durumlar:
– kronik enfeksiyonlar yahut iltihabi durumlar
– malinite
– herediter orotik asidüri
– hipo yahut atransferrinemi (konjenital-akkiz)
– bakır eksikliği
– demir metabolizmasının doğuştan bozuklukları
Besinsel destek
– En az 6 ay anne sütü alımı
– 1 yaşına kadar demir destekli mama
– İS kullanımının 500 ml ile sınırlanması
– Demirle zenginleştirilmiş tahılların 1 yaşına kadar kullanılması
– İS hassasiyeti varsa soya bazlı mamalar
– Düşük doğum yüklü bebeklere Fe desteği
– Demirden varlıklı besinlerin (et, balık tavuk, meyveler) diyete eklenmesi
– Demir emilimini engelleyen çay, fosfat ve fitatların verilmemesi
Tedavi
– Demirin ferrous tuzları verilmeli, ferrik tuzlarının emilimi güzel değil
– Günde 1.5-2mg/kg x3
– Barsak intoleransı olanlarda gün çok verilmesi daha iyi
– Hb seviyesi ve eritrosit endeksleri olağana döndükten sonra 6-8 hafta daha verilmeli
– 5.-10. günde retik. yanıtı olur
– Bunu takiben birinci 7 günde Hb günde 0.25-0.4 kadar artar, daha sonra 0.1-0.15 artış olur
– Yetersiz yanıt: komplians düşüklüğü, yetersiz doz, etkisiz ilaç, inatçı kan kaybı, yanlış teşhis, eşlik eden hastalık, emilim bozukluğu
Parenteral tedavi
– İM: demir dekstran: faal, emniyetli ve güzel tolere edilir
– Endikasyonları: oral demir ile komplians bozukluğu, ağır barsak hastalığı, kronik kanama, akut diareal bozukluk
– Doz: (normal Hb-başlangıç HB)/100 x kan v(ml)x3.4×1.5
İM tedavi yan etkileri
– İM enjeksiyon yerinde renk değişikliği
– Lokal enflamasyon (seyrek)
– Bulantı ve sersemlik hissi (seyrek)