Diş, sağlıklı insanlarda da ağrıya neden olabilen bir uzuvdur. Dişe ilişkin birçok neden ağrıya neden olmakla birlikte, birçok hasta ağız, çene ve yüze vuran ağrıları diş ağrısı olarak tanımlarlar. Ağrının dişten mi yoksa yüzdeki diğer yapılardan mı kaynaklandığını ayırt etmek çoğunlukla zordur. Bu nedenle, diş ve yüz ağrılarının özelliklerinin düzgün bilinmesi gerekir.
Ağız içi ve dişlerin inervasyonunu sağlayan sonlar maksiler ve mandibüler sinirdir.
Maksiller Hudut: V. Kranial Hudut olan Trigeminal Hududun ikinci koludur. Gasser ganglionunun anterior sonundan köken alır. Büsbütün duyusal lifler taşır. İnervasyonu:
Diş, sağlıklı insanlarda da ağrıya neden olabilen bir uzuvdur. Dişe ilişkin birçok neden ağrıya neden olmakla birlikte, birçok hasta ağız, çene ve yüze vuran ağrıları diş ağrısı olarak tanımlarlar. Ağrının dişten mi yoksa yüzdeki öteki yapılardan mı kaynaklandığını ayırt etmek çoğunlukla zordur. Bu nedenle, diş ve yüz ağrılarının özelliklerinin âlâ bilinmesi gerekir.Ağız içi ve dişlerin inervasyonunu sağlayan sonlar maksiler ve mandibüler sinirdir.
Maksiller Hudut: V. Kranial Hudut olan Trigeminal Sonun ikinci kısmıdır. Gasser ganglionunun anterior sonundan köken alır. Büsbütün duyusal lifler taşır. İnervasyonu:
- Yüzün orta kısmı
- Alt göz kapakları
- Burun kenarı
- Üst dudak
- Nazofarinks, maksiller sinus, yumuşak damak, tonsil ve ağız mukozasının bir kısmı
- Üst dişetleri ve dişler
Anterior (Major) palatin hudut: Maksiller hududun zigomatik kolundan çıkar. Sert damağın kesicilere kadar olan inervasyonunu sağlar. Ayrıyeten dişetleri ile bu bölge mukozasının ağrısını taşır.
Posterior superior alveolar hudut: Maksiller sondan çoklukla iki, nadiren tek kol olarak ayrılır. Maksillanin posterior yüzü, dişetlerine ve yanağa kollar verir. Maksillanin posterior alveolar kanallarına girerek orta superior alveolar hudut ile birleşir. Üç kısım vererek molar dişleri inerve eder.
Orta ve anterior superior alveolar kısımlar: Orta superior alveolar (dental) huduttan çıkan lifler anterior ve posterior kısımlardan gelen liflerle birleşerek Superior dental pleksusu oluşturur. Anterior superior alveolar kısım ise kesici ve kanin dişlere kısım verir.
İnfraorbital hudut: Maksillar sonun terminal kutanöz koludur. Bunun superior labial kolu üst dişlerin üzerini örten cildi, ağız mukozasını ve labial glandları inerve eder.
Mandibular hudut: Trigeminal hududun üçüncü koludur. Duyusal ve motor lifler içerir. Duyusal liflerinin inerve ettiği bölgeler:
- Kulak
- Eksternal meatus
- Yanak
- Alt dudak
- Yüzün alt kısmı
- Yanak, lisan ve mastoid boşluk mukozası
- Alt dişler ve dişetleri
- Mandibula ve temporomandibular eklem
- Duramater ve kafatasının bir kısmı
Bukkal hudut: Mandibular hududun anterior kısmından çıkan küçük bir duyusal kısımdır. Buksinator kasın üzerini örten cilt ve ağız içi mukozaya kısım verir.
Aurikulotemporal hudut: Bu hududun kısımlarından olan artikuler kısımlar temporomandibular eklemin duyusunu taşır.
İnferior alveoler hudut: İnferior alveoler arterle birlikte seyreder. İki terminal kısmı vardır. Bunlardan incisor hudut kesici ve kanin dişlerin inervasyonunu sağlar.
Mental hudut ise molar ve premolar dişlere kısımlar verir. Mental foramenden çıkarak alt dudağın duyusunu alan kısımlarını verir.
Dişleri inerve eden hudutlardaki lifler yaygın olarak A-beta, A-delta ve C lifleri içeren aksonlardan ve az ölçüde sempatik efferentlerden meydana gelir. Dişteki hassaslık, dental tübüllerdeki süratli sıvı hareketi ile pulpa-dentin hududundaki yahut dentinal tübüllerin 0.1-0.2 mm içindeki A-liflerinin uçlarının uyarılması ile ortaya çıkar. Sonuçta ortaya çıkan keskin ağrı çok şiddetlidir ve başka dokularda oluşan ağrıdan çok farklıdır. Bunun nedeni olağan diş dokusunda nosiseptif A liflerinin çok ölçüde olması ve dentin katmanının yapısal kimi özellikleridir.
Pulpal inflamasyon dişte özel sorunlara yol açar, zira bu katman rijittir ve pulpal sıvı basıncındakı artışı tolere edemez. C-lifleri pulpada bulunmaktadır ve bilhassa inflamasyon sonucu oluşan mediatörler tarafından uyarılır.
Dental ve İntraoral Ağrının Değerlendirilmesi
Dişler ve etraf dokulardaki ağrının hakikat tanısı için yeterli bir anatomi bilgisinin yanısıra sistematik bir yaklaşımla fizik inceleme, laboratuar ve radyolojik incelemelerin birlikte yapılması gerekir. Hastanın kıssası ile ağrının karakterinin tanımlanması hasta değerlendirmesinin birinci ve en kıymetli komponentidir. Ağrının yeri ve yayılımı ile ilgili detaylı öykü alınmalıdır. Bunun yanında, ağrının özelliği, şiddeti, sıklığı, periodisitesi ve mühleti öğrenilmelidir. Şayet ağrı daima değilse ağrının gün içinde şiddetlendiği ve hafiflediği vakitler irdelenmelidir. Ağrıyı provoke eden ve yatıştıran faktörler de dikkatle sorgulanmalıdır. Genel ağız muayenesi yapılmalı, diş perküsyonuna, sıcak ve soğuk uygulamasına cevap değerlendirilmelidir. Bir dişteki müspet bulgunun simetrik karşı taraftaki ile karşılaştırılması çok kıymetlidir.
Ağrının yerinin tam olarak belirlenebilmesi icin kimi tabipler pulpanın elektriksel stimulasyonuna cevap ya da lokal anestetik infiltrasyonunun ağrı üzerindeki tesiri üzere faktörleri de kullanırlar. Radyolojik inceleme de teşhis etabında yardımcıdır.
Odontojenik Ağrı:
Diş ağrısı ya da odontalji, dişin pulpa katmanından ya da kök apeksindeki periodontal yapılardan (Periodontal ligament ve kemik), ekspoze dentin katmanı ya da kök yüzeyi, kırılmış dış, travma ve iatrojenik nedenlerden kaynaklanabilir.
Diş, enamel, dentin ve sement katmanlarından oluşur ve kendisini destekleyen kemiğe Periodontal ligamentle bağlanır. Bu sert kutunun icinde ağız içindeki ağrının temel kaynağı olan pulpa bulunur. Pulpanın içinde karışık bir damar ağı, lenfatik doku ve hudut dokusu vardır. Pulpanın korunması, dışındaki sert dokuya dayalıdır. Açığa çıktığı vakit her cins temasa çok hassastır.
Dental pulpanın stimülasyonu bir visseral ihtarın neden olacağı cevaba benzeri bir karşılık ortaya çıkartır. Bu dokunun, açığa çıkmış hududun, uyarılması yalnızca ağrıyla sonuçlanır ve bu ağrının şiddeti uyaranın şiddetininden bağımsızdır.
Akut Pulpitis:
Pulpadaki yaralanma termal, mekanik ya da kimyasal iritasyonla olabilir. En sık görülen neden diş çürümesidir. İnflamasyonun klasik bulguları olan ısı artışı, şişme ve ağrı görülüp pulpal nekrozla sonuçlanabilir. Şişen dental pulpa diş içi basıncın artmasıyla birlikte daha da ağrılı olur.
Hiperreaktif pulpaljinin en besbelli özelliği soğuğa karşı duyarlılığıdır. Şüphelenilen dişin üzerine buz tatbik edildiğinde uyarandan çok az daha uzun sürecek olan kısa, keskin bir ağrı ortaya çıkar. Bu tip bir rahatsızlık yeni bir diş onarımıyla birlikte olabilir. Pulpalji ekseriyetle reversibldır.
Sıcak uygulamasıyla ağrının ortaya çıkması süreksiz pulpal hiperemi, pulpal inflamasyon ya da nekrozu içeren bir pulpal patoloji yelpazesini düşündürür. Tipik olarak, sıcağın uygulanmasıyla ağrının ortaya çıkması ortasında bir kaç saniyelik bir gecikme vardır. Rahatsızlık, sıcaklık geri çekildikten sonra bir kaç saniye sürebilir. Ağrı, batıcı ve pulsatil üsluptadır.
İleri pulpitis varlığında, vizüel ve radyolojik inceleme dentin ve bazen de pulpal dokuya kadar uzanan diş çürüklerini gösterir.
Tedavide, yavaş çürük ilerlemesi olan durumlarda çürüğün temizlenmesi ve diş tamiratı yeterliyken daha ilerlemiş durumlarda pulpotomi, pulpektomi, en son tahlil olarak da dişin çekilmesi gerekir. Ağrının medikal tedavisinde ise asetil salisilik asit ve başka non-steroidal antienflamatuar ilaçlar ve kodein tesirlidir.
Periapikal ve Periodontal Ağrı (kas iskelet ağrısı)
Diş ağrısının muskuloskeletal komponenti periodontal ligamentten köken alır. Bu yapı dişi kemiğe bağlar. Periodontal ligament güçlü bir formda inerve edilen bir sinartroidal eklem oluşturur. Akut periapikal apse, tedavi edilmemiş çürüğe bağlı akut pulpitisin en sık görülen sonucudur. Nekrotik dental pulpadan gelen pürülan malzeme bu, hudut açısından güçlü boşluğa apikal foramen yoluyla boşalır. İrrite edildiği vakit, inflamasyon ya da enfeksiyon varlığında künt, zonklayıcı biçimde bir ağrı ortaya çıkar. Bu ağrı güzel lokalize edilebilir ve provoke edilebilir. Saatlerce sürebilir. Ağrının şiddeti inflamatuar olayın ciddiyeti, hücresel tahribat, oluşan püy ölçüsü ve enfeksiyonun yaygınlığıyla yanlışsız orantıda artar. Periapikal enflamasyonda çok bariz bir bulgu da dişin perküsyona olan hassasiyetidir. Periapikal patolojinin ciddiyetine bağlı olarak lokalize doku eritemi, lokal yahut yaygın sellülit, trismus, lenfadenit birlikte görülebilir.
Periodontal inflamasyon ya da enfeksiyonlu bir diş üzerinde artmış basınç ağrıyı da arttırır. Periodontal ligamentin şişmesi de dişin soketinden yavaşça yükselmesine neden olur. Çiğneme sırasında da diş fazladan bir işlevsel yüke maruz kalarak bu sorunu daha da derinleştirir.
Tedavide abseye yönelik antibiotik tedavisi, absenin drenajı ve ağrı icin non-steroidal antienflamatuar ilaçlar, meperidin ve kodein tesirlidir.
Kırık Diş Sendromu:
Bu ağrı, inkomplet (kırık diş) ya da komplet bir diş kırığından (düşmüş diş) kaynaklanır. Kırık bir diş dental pulpa sensitizasyonu ve pulpitise sebep olur ve derin periodontal cepler de kuvvetli bir ağrı oluştururlar. Bu durum bilhassa molar ve premolar dişlerde görülür. Vertikal kanal fraktürleri en sık olarak 45-60 yaş ortası hastaların endodontik olarak tedavi edilmiş posterior dişlerinde meydana gelir. Bir inkomplet fraktür posterior bir dişin dentin katmanını içerdiği vakit ağrıyı provoke eder. Çürükler, uygun olmayan dental onarımlar, atipik kök kanal anatomisi bu sendroma neden olabilir. Ağrı aralıklıdır, kısa sürer ve keskin – şok stili bir ağrıdır.Yan ısırma ve çiğneme ağrıyı şiddetlendirir.
Dentinal çatlağın lokalizasyonu zordur ve kesin anamnez, termal pulpa testi ve şüphelenilen dişin dentinal duvarlarının tetkik edilmesi gerekir. İntra alveolar kök kırıkları yalnızca röntgenle belirlenebilir.
Dişin kırık kesiminin çıkarılması ağrıyı çabucak azaltır. Kök fraktürleri de çoklukla dişin çıkarılmasını gerektirir.
Dentin ve Sement Ağrısı:
Olağanda sağlıklı olan dişlerin sensitivitesinin açıktaki dentinal tübüllerin içindeki sinirsel uzantıların hidrodinamik stimülasyonuna bağlı olduğu düşünülür. Eksternal dentin ve sement inerve edilmezler. Mekanik, termal yahut kimyasal (tatlı) stimülasyonu keskin, aralıklı ağrı takip eder. Tedavide florürlü diş macunları, strontium klorür solüsyonu uygulanması ve florürle iantoforez tesirlidir.
Bruksizm Ağrısı:
Bruksizm ağrısının Periodontal Ligament yahut pulpal enflamasyona neden olan, periodontiumun maruz kaldığı uzamış travmanın neden olduğu düşünülür. Ağızın bir ya da her iki tarafını da içeren maksiller ve mandibular dişlerde görülen jeneralize künt ağrı vardır. Tedavide ruhsal yaklaşım ve gece kullanılan plastik diş koruyucuları yararlıdır.
Lyme Hastalığına Bağlı Orofasial Ağrı:
Lyme Hastalığı, öbür ismiyle Lyme Borreliosisi, Borrelia Burgdorferi’nin neden olduğu bir spiroket enfeksiyonudur. Lyme Hastalığı eklem ağrısı, muskuloskeletal ağrılar ve başağrısı üzere çok farklı multisistemik semptomlarla ortaya çıkabilir.Hastalığın teşhisi hala çok zordur. Semptomlar öbür hastalıklarla çok benzeştiği üzere spesifik laboratuar tetkikleri de sonludur.
Hastalar çoklukla fasial yahut başağrısıyla doktora başvururlar. Ağrının Lyme Hastalığına sekonder olmasını düşündürecek bir kadro özellikler vardır. Bunlar: Ağrının periodlar halinde gelmesi, migratuar olması, travma yokluğunda dahi eklemleri ve kasları tutması, multisistemik olması ve antibiotikle artmasıdır.Jarish-Herxheimer Karşılığı olarak bilinen bu tablo, bir spiroket enfeksiyonuna bağlı fizikî semptomların terapötik dozda antibiotik uygulamasıyla artmasıdır.
Lyme Hastalığına bağlı ağrının şiddeti, 1-2 aylık periodlar halinde artıp azalabilir. Bilhassa diş ağrısı şiddetli olup tekrarladığı vakit ipsilateral yahut kontralateral tarafta görülebilir. Tedavi için invaziv teşebbüsler yetersiz olabileceği üzere ağrının şiddetinin de artmasına neden olabilirler.
Dental Protezlere Bağlı Ağrı:
Protezler kas giriş yerlerinin üstünde yerleşebileceği için miyaljiye neden olabilirler. Vakitle da gevşeyerek glossodini ya da yanan ağız sendromuna benzeri bir mukozal iritasyon yapabilirler. Parsiyel protezler dişi sıkıştırarak periodontal şikayetlere neden olabilir. Glossodini ise hijyen olmayan protezler, aftöz ülserler, protez iritasyonu ya da ruhsal nedenlere bağlı görülebilir.
Trigeminal Nevralji (Tic Douloureux):
Tic Douloreux, V. Kranial Hududun bir ya da daha fazla kolunun yayılım alanında hissedilen ani, çoklukla tek taraflı, önemli, kısa, batıcı usulde, rekürren ağrı olarak tanımlanabilir. Trigeminal Nevraljinin temel etiolojisinde Trigeminal kök basısının olduğu düşünülür. Vasküler yapılar ve anomaliler, anevrizmalar ve kemik yapılar bu basıya sebep olabilir.
Paroksismal ağrı atakları çoklukla tek taraflıdır. Ağrı tipik olarak hafif dokunmayla artar. Sıcak, soğuk, rüzgar üzere nonspesifik bir etken de ağrıya neden olabilir. Erkeklerde %50 daha az görülür; 40’lı yaşlarla birlikte ortaya çıkar. Ağrı daha sık olarak Maksiller ve Mandibular kısımların yayılımında görülür. Ağrı her vakit geçicidir ve bir kaç saniyeden bir kaç dakikaya kadar sürebilir. Klasik ağrı çakıcı, elektrik çarpmasına benzeyen, batıcı tip ağrıdır. Episodlar ortasında, etkilenen bölgede, hissiyat olağandır ve hiç ağrı yahut his kaybı gözlenmez. Ağrı ataklarını kısa bir refraktör period izler.
Trigeminal Nevralji karbamazepin, gabapentin üzere antikonvülsanlara cevap verir. Klonazepam ve baklofen de etkiliyken, barbituratlar kontraendikedir. Kâfi bir dozda karbamazepin uygulamasıyla nöraljik ağrı büsbütün geçiyor ve öteki nörolojik anormallikler görülmüyorsa Trigeminal Nevralji tanısı konur. Tetikleyici noktalara (Trigger Zone) lokal anestezik enjeksiyonu da paroksismal episodları rahatlatır.
Tedavide daha invaziv usuller de kullanılabilmektedir. Bunlar, Gasser Ganglionunun alkol ile blokajı, termokoagulasyon, transkütan hudut stimulasyonu, retrogasserian gliserol injeksiyonu ve radyofrekans lezyon yaratılmasıdır. Farmakolojik ve öteki teşebbüslerin etkisiz kaldığı durumlarda cerrahi tedavi akla gelmelidir.
Travmaya Sekonder Trigeminal Nevralji
Periferik nöropati daha sık olarak ortognatik cerrahi ve trigeminal yayılımdaki kırıklardan kaynaklanır. Periferik sonların deafferentasyonu ve parsiyel hasarı dejenerasyon ve rejenerasyonla sonuçlanır. Yanıcı şekilde ağrı, hipoestezi ve disestezi vardır. Allodini ve hiperaljezi de sıklıkla gözlemlenir.
Akut Herpes Zoster: Trigeminal Dağılım
Latent Varisella Zoster virusu Trigeminal ve Genikulat Gangliyonlarda kalır ve hastanın immün aktivitesi azaldığında enfeksiyon, sırasıyla, Trigeminal Hudut ve Fasial Hudut kollarını içerir. Virus cildi, hudutları, damarları, kemikleri ve başka yapıları tesirler. Orta ve daha şiddetli hadiselerde sensoriyel anormallikler olur. Ciltteki erüpsiyonlar 3 hafta içinde spontan olarak güzelleşirler ve orta ve daha şiddetli olaylarda rezidüel pigmenter değişikliklerle beraberlerdir. Genelde yüksek ateş ve lenf nodu büyümesi görülür. Herpes Zoster olaylarının %30’unda Trigeminal Hudut tutulumu vardır. En sık olarak da Trigeminal Sonun birinci kısmı tutulur, bunların da %60’ında veziküler erüpsiyonlar vardır. Herpes Zoster oftalmikusunda en sık komplikasyonlardan biri de korneal opasiteye bağlı görmenin bozulmasıdır. Birtakım çok önemli hadiselerde korneal ülsere bağlı görme kaybı olur. Ender olarak da oftalmopleji, meningoensefalit ve hemipleji görülür. İleri olaylarda alveolar kemikler ziyan görebilir ve maksiller ve mandibular kısımlarda diş kaybı görülebilir.
Postherpetik Nevralji: Trigeminal Yayılım
Postherpetik nevralji akut Trigeminal Herpes Zoster erüpsiyonlarının güzelleşmesini takiben geride kalan somatosensoriyel anomalilerle birliktelik gösteren kronik ağrı ile karakterizedir. Postherpetik nevralji döküntünün başlamasından itibaren 4. aydan daha uzun süren ağrı olarak tanımlanır. Patolojisinde etkilenen sonun denerve olması besbellidir. İleri derecede denerve olan bölgedeki ciltte anestezi vardır. Karakteristik olarak hiperaljezi, allodini ve disestezi ile birlikte yanıcı stilde ağrının görüldüğü, Herpes Zoster episodu geçirmiş bir bölge mevcuttur. Ağrı Herpes Zoster veziküllerinin klinik görünümlerinden çok daha uzun bir süre mevcuttur.
Raeder Sendromu
Trigeminal Sonun birinci kısmında görülen, sempatetik hudut sistemi paralizisi (Horner Sendromu) ile birlikte olan şiddetli, batıcı, paroksismal ağrı ile karakterizedir. En sık görülen klinik,orta yaşta erkek hastada pitoz ve miyozla birlikte görülen şiddetli, pulsatil, supraorbital başağrısıdır. Başağrısı birkaç haftadan aylara kadar sürebilir.
Atipik Fasial Nevralji:
Birinci kere 1924 yılında tanımlanmıştır. Künt, sızlayıcı ve arasıra yanıcı özellikler taşıyan bir ağrıdır. Derin dokulardan gelir, yüzeyde ve kemikte hissedilir. Ağrı ekseriyetle daimdir lakin, süreksiz alevlenmeler ve gerilemeler olabilir. Aylarca, hatta yıllarca tek bir noktada sonlu kalabilir. Orbitaya, kulaklara, omuz ve kola yayılabilir. Kimi hastalarda vazodilatasyon, burun akıntısı, piloereksiyon ve lakrimasyon üzere otonom bozukluklar da ortaya çıkabilir.
Glossodini, Atipik Odontalji ve Yanan Ağız Sendromu (Burning Mouth Syndrome) Atipik Fasial Nevraljinin oral tipleridir. Ağrı kaynağının ağzın neresinden geldiğinin teşhisi zordur. Bu durumların teşhisi fakat öbür muhtemel nedenlerin ekarte edilmesiyle konabilir. Daha sık olarak 40’lı yaşları geçmiş bayan hastalarda görülür. Küme tipi başağrısı ya da migren öyküsü olan hastalar bu kliniğe daha yatkındırlar.
Diş ağrısı olarak görüldüğü durumlarda Atipik Fasial Nevraljiyi aklımıza getirecek bulgular şunlardır: 1- Spontan multipl diş ağrısı 2- Ağrı için uygun olmayan lokal dental neden 3- Uyarıcı, yanıcı, pulsatil olmayan diş ağrısı 4- Devamlı, azalmayan, değişmeyen diş ağrısı 5- Kalıcı, tekrarlayan dişağrıları 6- Ağrıyan dişin lokal anestezikle bloğunun ağrıyı gidermemesi 7-Uygun dental tedaviye diş ağrısının karşılık vermemesi.
Hasta dinlendiği vakit rahatlar. Fazla konuşma, yemek yeme, diş fırçalama, yüz yıkama üzere aktivitelerden sonra şiddetlenir. Hiç bir vakit Trigeminal Nevralji kadar şiddetli değildir, daha orta şiddette bir ağrıyla seyreder. Hiç bir patolojik ya da belirleyici bir fizik muayene bulgusu yahut radyolojik bulgu yoktur. Tedavisi çok güçtür. Topikal anesteziklerin yanında antidepresanlar ve psikoterapi ile de tedavisine çalışılır.
Yanan Ağız Sendromu(Burning Mouth Syndrome):
Glossodini, lisan (en sık olarak), ağız içi, sert damak ve dudakların mukus membranlarının yanıcı şekilde ağrısıyla karakterizedir. Ağrı, başlatıcı bir faktör olmadan adım adım başlar ve ekseriyetle bilateraldir. Birlikte değişen tad duyusu ve ağız kuruluğu görülür. Ağız içi fizik muayenesi olağandır. Ağrının orijini hala katılık kazanmamıştır. Chorda Timpaninin periferik hudut hasarının Trigeminal Hudut inhibisyonunu engelleyerek ağrıya neden olduğu öne sürülmektedir. Teşhis için emniyetli bir radyolojik yahut laboratuar tetkik yoktur. Hastaların %50‘si spontan olarak güzelleşir. Bu düzgünleşme durumu yıllar alabilir. Amitriptylin, nortriptylin ve desipramin üzere trisiklik antidepresanlar ve bir serotonin gerialım inhibitörü olan sertralin tedavide tesirli olabilir. Ağız içine topikal olarak uygulanan klonazepam da uygulanan tedavi seçeneklerindendir. Hastaların büyük kısmında farmakolojik tedavi etkisizdir ve bu hastalar ruhsal takviyeye muhtaçlık duyarlar.
Deafferentasyon Ağrısı(Fantom Diş Ağrısı):
Fantom Diş Ağrısı başka Fantom Ağrı Sendromlarına misal. Çekilmiş olan dişte ağrı hissi vardır. Ağrı keskin ekzaserbasyonlarla birlikte daimdir; lokal allodini ile de birliktelik gösterir. Farklı olarak, hastanın uykusu etkilenmez. Ağrının hissedilmesinde cinsiyet farkı yokken çocuklarda daha enderdir. Tedavide gabapentin birinci tercih edilecek ilaçtır. Karbamazepin ve fenitoin genelde etkisizdir ve bunların ağrıda tesirli olmaları Trigeminal Nevralji teşhisini akla getirir. Amitriptylin ve başka trisiklik antidepresanlar da tedavide tesirli olabilir. Lokal anestezik ve düşük doz steroidlerle yapılan hudut blokları vakit zaman tesirli olabilirken cerrahi teşebbüsler etkisizdir.
Temporomandibular Bozukluklar:
Temporomandibular Eklem (TME) mandibula ile temporal kemiğin glenoid fossası ortasında bulunan komplike, diartroidal bir eklemdir. Eklem kapsülü ve ligamentlerine bağlanan sert bir fibrokartilajinöz artiküler disk (menisküs), eklemi superior ve inferior kısımlara ayırır. Disk bir şok absorbanı formunda çalışır. Mandibula, medial ve lateral kapsüler ligamentler ve posteriordaki meniskotemporomandibular frenum (retrodiskal ped) ile yerinde tutulur. Daha posterior ve medial olarak da stilo ve sphenomandibular ligamentler bulunurken çiğneme kasları da mandibulayı asmaya yardımcı olurlar. Temporomandibular eklemin innervasyonu Trigeminal Sonun Mandibular ve Maksiller kısımlarının kollarıyla sağlanır.
Temporomandibular Eklem bozuklukları üç kategoriye ayrılabilir: Kronik Miyofasial Ağrı (KMA), İnternal Düzensizlik ve Dejeneratif Eklem Hastalığı (DEH) . KMA, TME ağrılarının en sık görülenidir ve primer olarak çiğneme kaslarını içeren psikofizyolojik bir hastalıktır. İnternal Düzensizlik ise artiküler diskin mandibular kondil, glenoid fossa ve artiküler eminens ile olan olağandışı münasebeti olarak tanımlanabilir. DEH (osteoartrit) TME içindeki artiküler yüzeylerin organik dejenerasyonudur.
TME öteki tüm eklemleri etkileyen artrit, travma, dislokasyonlar, ankiloz, gelişimsel anormallikler ve neoplazmlar üzere tüm durumlardan etkilenebilir.
Kraniyomandibular bozukluklar
Kraniomandibular Bozukluklar (KMB), çiğneme kaslarını, TME’i yahut her ikisini de içerir.TME artropatileri ve Kronik Myofasial Ağrı bu kümeye girer. Bayanlarda, bilhassa 30’lu yaşlardan itibaren, daha sık görülür. Bu hastalığın değerli bir psikososyal komponenti olduğu düşünülür. Artan gerilim bruksizm, diş sıkma ve hatta fazla sakız çiğnemeye neden olur. Bu durumlarda kasların fazla kullanılmasına, yorgunluğa ve ağrılı spazmlarla sonuçlanır. Sistemik Lupus Eritematosis, Sjögrens Sendromu, Romatoid Artrit üzere kollajen doku hastalıklarının birden fazla baş ve uzunluğunda musküler ağrıya sebep olurlar.
Kronik Myofasial Ağrı
Kronik Myofasial Ağrı (KMA), KMB’nin en sık nedenidir. Rejyonel kas yapısında besbelli kas bandları üzerindeki tetikleyici noktalar (Trigger Points) ile görülen ve yüze yansıyan ağrıya neden olan bir bozukluktur. Ağrıyı azaltmak için kasların esnetilmesinden kaçınılır; böylelikle çiğneme kasları kısa ve kontrakte bir halde tutularak bir kısırdöngü içine girilir. Görülen miyospazmlar TME’i olağandışı hallerde tutarak artraljilere neden olurlar. Azamî iskelet kası tansiyonunun olduğu alanlarda tetikleyici noktalar oluşur. Ağrı künt, unilateral ve preauriküler bölgededir. Çiğneme, esneme ve tetikleyici noktaların stimülasyonuyla artar. Ağrı, ayrıyeten, yanıcı, batıcı, zonklayıcı ve rahatsız edici olabilip uzak bir bölgeye de yansıyabilir. Hastalar otalji, tinnitus, kulak dolgunluğu ve vertigo üzere kulak semptomlarıyla da gelebilirler.
KMA tedavisinde florimetan sprey, koterleme, trankütan elektriksel hudut stimülasyonu , lokal anestezik yahut kortikosteroid enjeksiyonları ile kutanöz karşı stimülasyon yararlı olabilir. Non-steroidal antienflamatuar casuslar ve kas gevşeticiler de kısa vadede etkilidirler. Yumuşak diyet gereklidir. Uzun vadede pasif ve etkin kas gevşetme idmanları, diş gıcırdatma ve sıkmanın durdurulması, postural rehabilitasyon ve bu klinik durumda katkısı olan tüm ruhsal faktörlerin ortadan kaldırılması gerekir.
Temporomandibular Eklemin İnternal Düzensizlikleri
Artiküler diskin mandibular kondilin başıyla olan olağan konumunun değişmesine Temporomandibular Eklemin İnternal Düzensizliği (TMEİD) denir. Çoğunlukla diskin anteriora gerçek yer değiştirmesiyle olur. Çenenin açılmasıyla birlikte kondilin başı öne gerçek hareket eder ve yerinde olmayan diskin üzerinden kayar ve bir “klik” sesiyle birlikte ağrıya sebep olur. Daha ileri durumlarda çene açık bir biçimde kilitlenir. Diskin daha fazla oynaması ve yerinden çıkması artiküler yüzeylerin dejenerasyonuna neden olur.
Ağrı, künt bir preauriküler ağrıdır ve çiğneme ve konuşmayla artar. Eklemin üstü hassastır, mandibular hareket kısıtlanmıştır, palpe edilebilen krepitasyon vardır ve palpe edilip duyulabilen bir “klik” sesi vardır.
Disk en âlâ olarak manyetik rezonans görüntülemesiyle (MRI) kıymetlendirilebilir. Temel teşhis klinikle konur.Tedavide eklemin mümkün olduğunca az kullanılması, yumuşak diyet ve ısıtmanın yanısıra ortez kullanımı ve agresif fizik tedavi gerekir. Temporomandibular Eklem üzerinde cerrahi giderek popülaritesini kaybetmektedir ve cerrahi kararı çok uygun bir kıymetlendirme sonucu ve çok dikkatle alınmalıdır.
Mukozal Kökenli Ağrı:
İntraoral mukozadan köken alan ağrının nedeni travma, enfeksiyon, sistemik hastalıklar, allerjik tepkiler, tümörler olabilir. Bazen de bu ağrıların nedeni bulunamayabilir. Ağrılı oral mukozal inflamasyonla giden klinik durumlar:
Kan diskrazileri: Pansitopeni, Siklik Nötropeni, Orak Hücreli Anemi
Enfeksiyon: Viral (Primer Herpes, Herpanjina, Kızamık, Herpes Zoster); bakteriyel (Akut Nekrotizan Ülseratif Gingivitis, Gingivitis, Periodontitis); fungal (Candida)
Allerjik: Stomatitis Medicamentosa (Eritema Multiforme, Stevens-Johnson Sendromu, Behçet Hastalığı), Kontakt Stomatitis
Nutrisyonel Eksiklikler: Niasin eksikliği (Pellegra)
Egzantematöz hastalıklar: Gezici Glossit (Psöriasis)
Pemfigus Vulgaris
Benign Mukoz Membran Pemfigoidi
Lupus Eritamosus
Erozif Liken Planus
Diabetes Mellitus
Tümörler: Skuamoz Hücreli Karsinom, Lenfosarkom, metastatik tümörler, Akut Lösemi
AIDS
Rekürren aftöz ülserler: majör, minör, herpetiform
Travma: İatrojenik, travmatize tümörler (tükrük bezi tümörleri, odontojenik tümörler, metastatik tümörler)
Ülserasyonlara bağlı ağrı çoklukla lezyon yeri ile hudutlu kalır ve yaygınlğı doku tutulumu ile orantılıdır. Ağrı künt, bazen yanıcı usuldedir. Rahatsızlık intermittandır fakat, hastalığın durumuna nazaran persistan da olabilir.
