Evli çiftlerin 1 yıl korunmasız ve nizamlı birlikteliklerine karşın gebelik elde edememelerine infertilite (kısırlık) denir. Hiç gebelik oluşmamışsa bu çift primer infertil olarak tanımlanır. Evli çiftlerin % 15’inde üreme sorunu olmaktadır! İnfertilite nedeniyle gelen çiftlerin 1/3’ünde erkek faktörü, 1/3’ünde bayan faktörü ve kalan 1/3’te de hem erkek hemde bayan faktörü infertiliteden sorumlu bulunur. Dolayısiyle ortalama % 50 hadisede erkek faktörü mevcuttur…
Spermatogenezin Hormonal Yolla Düzenlenmesi
Testisin içindeki Leydig hücrelerinden, beyinde yapılan Luteinizan hormon (LH) sayesinde Testosteron (T) üretimi uyarılır ve bu da spermatogenezi dolaylı yoldan tesirler. Sertoli hücreleri FSH in amaç hücreleridir. T ve FSH seminifer tübül epiteline yönlendirilmiş hormonlardır.
Testis
İnsan testisi ikili işlevli bir organdır. Testis içindeki Seminifer tübüllerde; spermatogenez (sperm yapımı) oluşur ve intersitisyel dokudaki Leydig hücreleri de steroid hormoları (androjenleri) salgılar. Bu testiküler işlevler yakın bağlantı içindedir. Testosteron (T) sentezi sırf sperm üretimi için değil birebir vakitte sekonder (ikincil) sex karakterlerinin gelişmesi ve olağan cinsel aktivite için de gereklidir.
Testis hacminin %85-90 ını germ hücreleriyle bunları destekleyen sertoli hücreleri oluşturur. Sertoli hücrelerinin birbirlerine sıkı bağları vardır (kan-testis bariyeri). İmmun sistemin spermatozoalara karşı tepki oluşturmamaları için bu bariyer kıymetlidir.
Germinal yada spermatojenik hücrelerinin ürettiği spermler 13 değişik evre gösterir. Erken spermatogonyumdan olgun spermatozoa evresine dek uzun bir mühlet geçer. Bu yaklaşık 74 gün sürer.
Spermin Olgunlaşması ve Depolanması
Spermler testiste iken şimdi ovumu dölleyebilecek olgunluğa gelmemiştir. Epididimden geçerken hareket ve dölleyebilme yeteneği kazanır sperm taşıyan tüpler içinde ilerlerler. Daha sonra seminal kese ve prostat bezisıvısı spermlere eklenir.
İnfertiliteye Yol Açan Sebepler (Başlıklar Halinde)
1. Pre Testiküler olanlar (beyine ilişkin hastalıklar)
Hipotalamik Hastalıklar
Gonadotropin eksikliği (Kallman Sendromu)
İsole LH eksikliği (fertil önokoid)
İsole FSH eksikliği
Konjenital hypogonadotropik sendromlar
Hipofizer Hastalıklar
Hipofizer yetmezlikler
Tm – Radyasyon – İnfiltratif hastalıklar – operasyonlar
Hiperprolaktinemi
Exogen hormonlar (dışarıdan verilenler)
Testosteron – Östojen – Kortizon – Tiroid hormonları
Büyüme hormonu yetersizliği
Tiroid bezinin fazla çalışması (hipertiroidi)
Tiroid bezinin az çalışması (hipotiroidi)
2. Testiküler olanlar (testise ilişkin nedenler)
Kromozomal
Klinefelter sendromu XXY
XX sex reversal sendrom
XYY sendromu
Noonan sendromu (erkek Turner sendromu)
Myotonik distrofi
Vanishing tetstis sendromu (bilateral anorşi)
Sertoli cell only sendrom (germ cell aplazisi)
Y kromozom mikro delesyonu(AZFa, AZFb ve AZFc mikrodelesyonları)
Gonadotoxinler
Radyasyon
İlaçlar
Sistemik hastalıklar
Renal yetmezlik
Karaciğer yetersizliği
Orak hücreli anemi
Defektif androjen aktivitesi
Testis hasarı
Orşit
Torsiyon
Travma
Kriptoorşidizm (inmemiş testis)
Varikosel
Post Testiküler Olanlar (testisten sonraki spermatozoa mesaj kanallarına ilişkin olanlar)
Obstrüksiyonlar (tıkanmalar)
Konjenital (Doğumsal Olanlar)
Vaz deferens yokluğu
Young sendromu
İdiopatik epididimal obstrüksiyon
Ejekülatuar duktus obstrüksiyonu
Akkiz (Sonradan Olanlar)
Vazektomi
Kasık cerrahileri
İnfeksiyon
Fonksiyonel blokaj
Sempatik hudutlardaki harabiyet
İlaçlar
Sperm işlev ve motilite bozuklukları
İmmotil silia sendromu
Maturasyon defektleri
İmmunolojik infertilite
İnfeksiyon
Koitusproblemleri (İlişkiye İlişkin Olanlar)
İmpotans
Hipospadias
Zamanlama ve sıklık
Ejekülasyonu Bozan İlaçlar
Antihipertansifler
Alfa adrenerjik blokerler
Tiazidler
Antipsikotikler (Tioridozin Hcl – Haloperidol – Chlordiazepoxide)
Antidepresanlar (İmipramin – Amitriptilin)
İnfertilite Nedenini Araştırmakta Kullanılan Yöntemler
Semen Analizi
Semen tahlili hormonal, spermatogenetik ve tüp sisteminin durumu hakkında epeyce bilgilendirici bir incelemedir. 3 defa 15-20 gün orta ile yapılan tahlille olgu yüksek doğrulukta kıymetlendirmektedir. Semen 3-4 günlük cinsel boşalma yasağından sonra verilmelidir.
Sperm motilitesi en temel kalite göstergesidir. 20 milyon/cc olağanın alt hududu sayılır. Motilite değerlendirilirken total sayıya nazaran hareketli oranına ve ileri süratli hareketlilerin oranına bakılır. İleri doğrusal süratli hareket 0 ile 4 ortasında derecelendirilmiştir. En az %50 sinin âlâ kalitede hareketli olması gerekir. Baş başa yahut kuyruk kuyruğa aglütinasyonlar görülmesi infeksiyon ya da immün olayları akla getirmelidir. Sperm morfolojisine boyanarak bakılır ve %30 oranında olağan görünüm alt sınırdır. İmmatür, amorf ve baş form bozuklukları varikoseli düşündürür.Azoospermi, düşük hacim varsa fruktoz bakılmalı, tüp tıkanıklığı açısından incelenmelidir.
Semen Tahlilinde Olağan Değerler
Volüm: 1.5 – 5.5 Ml
Sperm Konsantrasyonu: >20 Milyon/Ml
Motilite: >50%
İleri Hareket: 2 ve Üzeri
Morfoloji: > % 50 Who
Kruger: >% 4
Lökosit < 1milyon/Ml - Fruktozun olağan olması,
Aglutinasyonun olmaması lökositlerin olmaması,
Aşırı visköz olmaması gerekir.
Spermiogramdaki bozuklukların açıklaması
Oligospermi: ml.deki sperm sayısının 20 milyonun altında olması
Astenospermi: hareketinin % 50 nin altında olması
Teratospermi: sperm hal bozukluğunun %50’nin altında olması
Nekrospermi: spermlerin meyyit olması
Azoospermi: menide hiç sperm olmaması
Aspermi: hiç meni gelmemesi
Ultrasonografi (Abdominal yahut Transrektal)
Seminal veziküllerin , prostatın anatomisi kıymetlendirilir. Tespit edilebilecek birtakım patolojiler infertilite için teşhis koydurucu olabilir.
Skotal Doppler Ultrasonografi
Varikosel, hidrosel, inmemiş testis, atrofik testis, epididimitis, epididim kistleri ve kitleleri, testis kitleleri, spermatosel, vaz yokluğu, üzere hastalıklar scrotal ultrason ile çarçabuk tanınabilirler. Ayrıyeten muayene ile saptanamayacak kadar düşük gradeli varikosellerin teşhisinde skrotal doppler ultrasonografi kullanılır.
Hormonal Değerlendirme
İnfertil olguların birden fazla hormonal bakımdan olağandır. Rutin değerlendirmede sperm sayısı çok düşük değilse ve klinik olarak endokrinopati düşünülmedikçe hormonal incelemeye gerek kalmaz. Lakin hormonal bir bozukluk düşünülüyorsa denetime FSH ve testosteron seviyesi ölçülerek başlanabilir.Düşük testosteron hipogonadizmin göstergesidir. Yüksek FSH seviyesi germinal epitel harabiyetini gösterir ve azoospermi ya da ağır oligospermi vardır. FSH olağan iken azoospermi yahut ağır oligospermi varsa testis biopsisi gerekebilir. Yüksek FSH ve atrofik testis irreversibl infertiliteyi gösterir biopsi gereksizdir.
İmmünolojik İnceleme
Kesin bir infertilite nedeni sayılmasa da antisperm antikor varlığı fertilite talihini azaltıcıdır. Post koital teslerde anormallik olan çiftlerde antisperm antikor (ASA) bakılmalıdır ( ASA servikal mukustan geçişi olumsuz etkiler).
Bakteriyolojik İnceleme
Klinik ve laboratuar bulguları prostatit lehine ise kültür gereklidir. Semptomatik olmayan infeksiyonların olumsuz tesiri tartışmalıdır.
Yukarıdaki incelemeler yapılan hastalara , sebep saptanıp sebebe yönelik cerrahi yahut tıbbi tedavi yapılır. Eşlerle birlikte kıymetlendirme yapılıp hastanın tedavi edilemediği durumlarda spermin uygunlaştırılması ve yardımci üreme prosedürlerinden biri (aşılama, tüp bebekgibi) denenenebilir.
Genetik Değerlendirme
Azoospermik yahut şiddetli oligozoospermik erkeklerin %10-15’inde Y kromozom mikrodelesyonuna rastlanılır. Bu nedenle, azoospermik (obstrüktif olmadığı kanıtlanırsa) yahut şiddetli oligozoospermik erkekler, kromozom anomalisine sahip olabilirler yahut Y-kromozomu mikrodelesyonu taşıyabilirler.
Erektil Disfonksiyon
Ereksiyon Sorunu (erektil impotans): İmpotans, cinsel temas için kâfi penil sertlik elde edememe yahut bağlantıyı sonlandırabilecek kadar koruyamama durumudur.
40 ile 70 yaş ortasındaki erkeklerin yarısına yakın kısmı çeşitli derecelerde cinsel işlevlerinin eskisine nazaran azaldığını tanım etmektedir ve bu şikayetler yaşla gerçek orantılı olarak artmaktadır.