İnfertilite

Dünya Sıhhat Örgütü’ne nazaran kısırlık “Cinsel olarak etkin, korunmayan çiftlerin en az bir yıllık nizamlı cinsel bağ ile olağan yollardan çocuk sahibi olamaması” olarak tanımlanır. Olağan doğurgan çiftlerde, tertipli ve korunmasız cinsel münasebet durumunda hamile kalma oranı 1 ayın sonunda % 25, 1 yılın sonunda % 85, 2 yılın sonunda ise % 90 civarındadır.

Gebeliğin oluşabilmesi için; bayanın sağlıklı bir yumurta oluşturabilmesi, oluşan yumurtayı rahme taşıyan kanalların açık olması, sağlıklı sperm hücreleri ve bu hücrelerin yumurtayı döllemesi ve döllenmiş yumurtanın rahme tutunabilmesi gerekir.

İnfertilite nedenleri ve risk faktörleri nelerdir?

Güncel datalara nazaran çiftlerin %15’i çocuk sahibi olamazlar ve bu çiftlerin yaklaşık %50’sinde erkek partnere bağlı sıkıntılar rol oynar, %10’unda ise açıklanamayan kısırlık kelam hususudur. Erkek partner kaynaklı doğurganlık sorunları, doğurganlığı olağan bayan partner tarafından telafi edilebilir, yani kısırlık her iki çiftte de doğurganlıkta azalma var ise ortaya çıkar.

Kadına ilişkin nedenler:

Rahim ağzı kaynaklı nedenler: Boşalma esnasında sperm hücreleri rahim ağzına atılarak rahme ulaşırlar. Yumurtlama periyodu dışında hormonal tesirler nedeniyle rahim ağzı salgısının yapısı sperm hücrelerinin geçişine pürüz olur. Rahim ağzı yalnızca yumurtlama periyodunda sperm hücrelerinin geçişine müsaade verir. Bu salgının yapısı bozulabilir ve kimi durumlarda rahim ağzı salgısı içinde sperm hücrelerine karşı oluşmuş bağışıklık hücreleri bulunabilir ve yumurtlama devrinde dahi sperm hücrelerinin hareketini bozarak rahme ulaşmasına mani olurlar.
Rahim kaynaklı nedenler: Miyom, rahim içi perde, doğumsal rahim biçim bozuklukları üzere döllenmiş yumurtanın yerleşip büyümesini olumsuz etkileyen rahim anormallikleri kısırlık ile sonuçlanabilir.
Tüp kaynaklı nedenler: Fallop tüpleri, yumurtalık ve rahim ortasında yer alan, yumurtayı yakalan ve döllenmiş yumurtanın rahim içine taşınmasını sağlayan organlardır. Gebelik oluşabilmesi için en az bir tüpün sağlıklı ve açık olması gerekir. Fallop tüpünü de içine alan genital enfeksiyonlar, apandisit üzere öteki karın içi organlardan kaynaklanan enfeksiyonlar ve dış gebelik tüplerde hasara neden olabilir. Çocuk sahibi olamayan bayanların yaklaşık %30’unda sebebin tüp hasarı olduğu düşünülmektedir.
Yumurtalık kaynaklı nedenler: Çocuk sahibi olamayan bayanların yaklaşık %25’inde sistemsiz ve olağandışı yumurtlama kelam hususudur.
Karın zarı kaynaklı nedenler: Geçirilmiş karın ameliyatları, iç organlardan kaynaklı enfeksiyonlar ve endometriozis periton ismi verilen karın zar katmanında yapışıklıklara sebep olarak yumurtaların tüplere yahut tüpten rahime ulaşmasını engelleyebilir.

Erkeğe ilişkin nedenler:

Erkek doğurganlığı karmaşık bir süreçtir. Gebeliğin sağlanabilmesi için aşağıda belirtilen süreçlerin sağlıklı olması kuraldır;

Sağlıklı sperm hücrelerinin üretimi: Birinci olarak, ergenlik periyodunda erkek üreme organlarının sağlıklı gelişimi ve şekillenmesi gerekir. En az bir testisin düzgün fonksiyon görmesi, testosteron ve sperm üretimini tetikleyen öteki hormonların sağlıklı üretilmesi gerekir.
Sperm hücrelerinin meni içine taşınması: Sperm hücreleri testislerde üretildikten sonra meni ile karışıp penisten dışarı atılacağı ana kadar hassas bir tüp yapısı içinde taşınırlar. Bu tüplerde oluşan tıkanıklıklar spermin dışarı atılmasını olumsuz tesirler ve kısırlığa neden olabilir.
- Kistlere bağlı tıkanıklık
- Vazektomi (Doğum denetimi gayesiyle sperm kanallarının bağlanması)
- Doğumsal nedenler
- Tedavi edilmemiş cinsel yolla bulaşan hastalıklar
- Bazı fıtık operasyonları sonrası sperm kanalında tıkanıklık oluşması

Yeterli ölçüde meni ve kâfi sayıda sperm hücresi bulunması: Meni ölçüsünün 1,5 mililitreden az olması ve meninin bir mililitresinde 15 milyondan, toplamda 39 milyondan daha az sayıda sperm hücresi bulunması yumurtanın döllenme ihtimalini düşürür.
Sperm hücrelerinin fonksiyonel ve hareketli olması: Sperm hücresindeki hareket ve fonksiyon bozuklukları sperm hücrelerinin yumurtaya ulaşma ve dölleme yeteneğini olumsuz tesirler. Toplam hareketlilik oranının en az %40, ileri hakikat hareketliliğin %32 ve olağan sperm oranının en az %4 olması gerekir.

Tıbbi nedenler:

Varikosel: Testisten gelen kanı taşıyan damarların genişlemesidir ve erkek kısırlığının en yaygın ve tedavi edilebilir nedenidir. Varikosel sperm kalitesini olumsuz tesirler. Sperm hücrelerinin nasıl etkilendiği tam olarak bilinmese de testis ısısının düzenlenmesindeki bozulmaya bağlı olabileceği düşünülmektedir. Varikoselin tedavi edilmesi sperm hücrelerinin işlevlerini ve sayısını düzelterek gerek doğal yolla gerek ise yardımcı üreme teknikleri ile çocuk sahibi olma ihtimalini arttırır.
Enfeksiyon: Kimi enfeksiyonlar sperm hücrelerinin üretimini ve işlevlerini olumsuz etkileyebilir ya da sperm hücrelerinin dışarı taşınmasını sağlayan anatomik yapılarda yara ve daralmaya neden olabilirler. Orşit (testislerin iltihabı), epididimit (sperm kanallarının iltihabı), cinsel yolla bulaşan hastalıklar bu gurupta sayılabilir. Kimi enfeksiyonlar kalıcı testis hasarı oluştursa da testis içinden cerrahi metotlar ile sperm hücresi elde etmek mümkün olabilir.
Ejakülasyon / Boşalma meseleleri: Meninin penis ucundan dışarı atılması yerine mesane içine atılması durumunda geri boşalmadan kelam edilir (retrograd ejakülasyon). Diyabet, omurilik hasarı, ilaçlar ve mesane, prostat, idrar kanalı cerrahileri üzere kimi durumlarda geri boşalma ortaya çıkabilir. Omurilik yaralanması olan erkeklerde meni dışarı atılamayabilir lakin sperm hücrelerinin üretimi devam eder. Bu durumda testisten cerrahi prosedür ile sperm hücresi elde edilebilir ve yardımcı üreteme tekniklerinde kullanılabilir.
Sperm hücrelerine karşı oluşan antikorlar / bağışıklık hücreleri: Spermlere karşı oluşmuş antikorlar, ezkaza sperm hücrelerini ziyanlı istilacılar olarak algılayan ve onları yok etmeye çalışan savunma sistemi hücreleridir. Sperm hücrelerinin hareket ve fonksiyonlarını olumsuz etkilerler, birtakım özel semen testleri ile tespit edilebilirler.
Tümörler: Kanser ve kanser dışı tümörler erkek üreme sistemini, hipofiz bezi üzere üreme ile alakalı hormon üreten dokular üzerinden ya da bilinmeyen nedenlerle, direkt etkileyebilirler. Birtakım durumlarda kanser cerrahisi, radyasyon tedavisi ya da kemoterapi de kısırlık ile sonuçlanabilir.
İnmemiş testis: Anne karnındaki gelişim sürecinde tek taraf ya da her iki taraf testisin karın içinden olağanda bulunması gereken testis torbası içine inmemesi durumunda doğurganlık olumsuz etkilenir.
Hormonal dengesizlikler: Kısırlık testislerin kendisinden kaynaklanan bir sorun olabileceği üzere hipotalamus, hipofiz, tiroid ve adrenal bez üzere öteki hormonal sistemleri etkileyen durumlarda da karşımıza çıkabilir. Düşük testosteron ve öbür hormonal sorunlar altta yatan en değerli sebeplerdir.

Sperm hücrelerini taşıyan tüp yapılarındaki kusurlar: Sperm hücreleri çok sayıda tüp yapısı ile taşınırlar. Cerrahi esnasında yaralanma, geçirilmiş enfeksiyonlar, travma ve birtakım kalıtımsal hastalıklarda görüldüğü üzere olağan dışı gelişim nedeniyle tüp yapılarında tıkanıklıklar görülebilir. Tıkanıklık testisler, testislerden sperm hücrelerinin çıkmasını sağlayan tüp yapıları, epididim ismi verilen ve sperm hücrelerinin olgunlaştığı tüp yapıları, vaz deferens ismi verilen sperm kanalı, ve sperm kanalının üretra ismi verilen dış idrar kanalına açıldığı bölgelerde oluşabilir.
Kalıtımsal hastalıklar: Birtakım kalıtımsal hastalıklar testislerde sperm hücrelerinin üretimi ya da testis dışına taşınmasını olumsuz etkileyerek kısırlığa neden olabilirler.
Cinsel münasebet problemleri: Sertleşme sorunları, erken boşalma, ağrılı boşalma, dış idrar deliğinin penisin alt kısmına açıldığı hipospadias / peygamber sünneti durumlarında ya da cinsel bağlantıyı olumsuz etkileyen ruhsal meseleler varlığında doğrıganlık olumsuz etkilenebilir.
Bazı ilaçlar: Testosteron dayanak tedavileri, doping gayeli kullanılan anabolik steroidler, kemoterapi, mantar tedavisinde kullanılan birtakım ilaçlar, kimi ülser ilaçları ve öteki kimi ilaçlar sperm hücrelerinin üretimini bozarak doğurganlığı olumsuz etkileyebilir.
Geçirilmiş operasyonlar: Vazektomi (doğum denetimi emeliyle sperm kanallarının bağlanması), kasık fıtığı tamiri, testis torbası ve testis cerrahileri, prostat cerrahileri, testis ya da bağırsak kanserleri nedeniyle uygulanan büyük karın cerrahileri kısırlığa neden olabilirler. Bu durumda tıkanıklığı düzeltici cerrahi tedaviler uygulanabilir ya da biyopsi ile testisten sperm hücresi elde edilebilir.

Çevresel nedenler:

Sıcaklık, toksinler, kimyasallar üzere kimi çevresel etkenlere fazla maruz kalma sonucu sperm hücrelerinde azalma ve işlevlerinde bozulma ortaya çıkabilir.

Kaynakçılık üzere, uzun müddet oturmayı gerektiren uzun yol sürücülüğü gibi kimi meslekler kısırlık riskini arttırabilir. Uzun müddet oturur durumda çalışmak, dar kıyafetler giymek, dizüstü bilgisayar ile uzun müddet çalışmak testislerde ısı artışına neden olarak sperm üretimini az da olsa olumsuz etkileyebilir.

Endüstriyel kimyasallar: Benzen, toluen, ksilene, pestitler, herbisitler, organik çözücüler, boyalar ve kurşun üzere kimyasallar sperm sayısını düşürebilirler.
Ağır metal maruziyeti: Kurşun ve başka ağır metallerle maruziyet kısırlığa neden olabilir.
Radyasyon: Sperm sayısı radyasyondan olumsuz etkilese de çoklukla olağana döner. Lakin yüksek dozda maruziyet kalıcı düşüklüğe neden olabilir.
Testislerin çok ısınması: Isı artışı sperm üretim ve işlevini olumsuz tesirler. Yapılan bilimsel araştırmalar hudutlu ve tam sonuçlanmamış olsa da sık sauna, hamam kullanımı sperm sayısını süreksiz olarak düşürebilir.

Sağlık, ömür üslubu ve öteki sebepler:

Yasadışı ilaç / uyuşturucu husus kullanımı: Kas gücü ve gelişimini arttırmak emeliyle kullanılan anabolik steroidler (doping) testis boyutlarında küçülme ve sperm üretiminde azalmaya neden olabilirler. Kokain, esrar kullanımı da spermlerin sayı ve kalitesinde süreksiz bozulmalara neden olabilir.
Alkol: Alkol tüketimi testosteron seviyesini düşürebilir, sertleşme sorunlarına yol açabilir ve sperm üretimini olumsuz etkileyebilir. Yüksek ölçüde alkol tüketimine bağlı gelişen karaciğer hastalıkları da kısırlık nedeni olabilir.
Sigara: Sigara içen erkeklerde sigara içmeyenlere kıyasla sperm sayı ve işlevleri daha düşüktür. Pasif içicilik de erkek doğurganlığını olumsuz etkileyebilir.
Duygusal gerilim: Gerilim sperm üretiminde gereksinim duyulan kimi hormonların üretimini olumsuz etkileyebilir. Şiddetli ve uzamış duygusal gerilim sperm sayısını olumsuz etkileyebilir. Çocuk sahibi olamama ile ilgili sorunlar de duygusal gerilim nedenidir.
Kilo: Obezite doğurganlığı direkt spermler üzerinden ya da hormonal dengesizlik yaratarak, farklı yollardan olumsuz etkileyebilir.

İnfertilite evvelden anlaşılabilir mi?

Kısırlığın en önemli belirtisi çocuk sahibi olamamaktır. Bariz öbür şikayet ya da bulguya yol açmaz. Kimi durumlarda, kalıtımsal bozukluklar, hormonal düzensizlikler, testis damarlarında belirginleşme üzere altta yatan sorunların şikayet ve bulguları olabilir.

Çoğu erkek çocuk sahibi olamama dışında öbür bir şikayete dikkat etmese de kısırlık ile alakalı şikayet ya da bulgular olabilir;

Boşalmada zahmet, meni ölçüsünde düşüklük, cinsel istekte azalma ve sertleşme problemleri üzere cinsel işlev bozuklukları
Testislerde ağrı, şişlik, ele gelen sertlik
Tekrarlayan üst teneffüs yolu enfeksiyonları
Koku almada bozukluk
Anormal göğüs büyümesi (Jinekomasti)
Sakal, bıyıkta ve beden kıllarında azalma ya da öteki genetik / hormonal anormallik bulguları
Semen tahlilinde bozukluk (Meni ölçüsünün 1,5 mililitreden az olması ve meninin bir mililitresinde 15 milyondan, toplamda 39 milyondan daha az sayıda sperm hücresi bulunması. Toplam hareketlilik oranının %40’dan, ileri gerçek hareketliliğin %32’den ve olağan sperm oranının %4’den düşük olması. Semende iltihap hücrelerinin bulunması v.b.)

Ne vakit doktora başvurmak gerekir?

Bir yıldır korunmasız, tertipli cinsel münasebete karşın gebelik sağlanamaz ise ya da aşağıdaki şikayetlerden rastgele birinin varlığında bir yıllık süreyi beklemeden tabip muayenesi önerilir.

Sertleşme ve boşalma meseleleri, cinsel istekte azalma ya da diğer cinsel fonksiyon bozuklukları var ise
Testislerde ağrı, şişlik, yumru ve rahatsızlık hissi var ise
Testis kanseri, prostat hastalığı ve cinsel fonksiyon bozukluğu hikayesi var ise
Kasık, testis, penis ve testis torbasına yönelik operasyon hikayesi var ise

Tanısı nasıl koyulur, hangi testler yapılır?

Pek çok çiftte birden fazla kısırlık nedeni bir ortada bulunur, bu nedenle çiftlerin birlikte doktora başvurmaları önerilir. Kısırlık nedeninin anlaşılabilmesi için bir ekip testler yapılması gerekir. Kimi durumlarda hiçbir neden bulunamaz.

Genel fizik muayene ve tıbbi öykü: Genel ve ayrıntılı fizik muayene, hem kısırlık ile bağlantılı olabilecek hastalıkların saptanmasında hem de sistemik hastalıkların tanınmasında kıymetlidir. Çok kilo varlığı, göğüs büyümesi, beden kıllarının dağılımı değerlendirilmelidir. Testis boyutları, kıvamı, kitle olup olmadığı, damar genişlemesi (varikosel) olup olmadığı; epididim ve vaz defens ismi verilen sperm kanallarının yapısı ve varlığı, bu kanallarda kist ya da genişleme olup olmadığı incelenmelidir. Penis muayenesinde hipospadias, epispadias, travmatik skar üzere durumlar değerlendirilmelidir. Penisle ilgili en büyük kaygı penisin uzunluğunun küçük olmasıdır. Mikropenis olarak isimlendirilen gerçek penis küçüklüğü çok ender bir durumdur ve kısırlık ile alakası yoktur. Birtakım durumlarda makattan parmakla muayene de yapılabilir. Kalıtımsal hastalıklar, uzun vadeli sıhhat sorunları, doğurganlığı olumsuz etkileyebilecek yaralanmalar ve operasyonlar kesinlikle sorgulanmalıdır. Cinsel ilgi sıklığı ve alışkanlıkları, ergenlik periyodundaki cinsel gelişim sorgulanmalıdır.
Semen tahlili / Spermogram: Semen örneği el ile özel bir kaba boşalarak ya da cinsel münasebet sırasında takılan özel kondomlar kullanılarak verilebilir. Sonrasında semen örneği laboratuvara gönderilerek sperm hücreleri sayı, hareketlilik ve form açısından incelenir, enfeksiyon bulguları açısından kıymetlendirilir. Sperm sayısı bir örnekten başkasına bariz değişkenlik gösterebilir. Bu nedenle en az 1-2 ay orta ile yapılan iki farklı semen tahlili yapılması önerilmektedir.
Skrotal ultrasonografi: Yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılarak testis ve ekleri görüntülenir. Damar genişlemesi olup olmadığı, testisler ve epididim yapıların durumu kıymetlendirilir.
Hormon testleri: Hipotalamus, hipofiz ve testislerden üretilen hormonlar cinsel gelişim ve sperm üretiminde anahtar rol oynarlar. Öteki hormonlardaki ve organ sistemlerindeki anormallikler de doğurganlığı olumsuz etkileyebilirler. Kolay bir kan testi ile hormon seviyeleri kıymetlendirilebilir. Hormonlar gün içinde dalgalı bir formda salgılandıkları için, bilhassa testosteron seviyesi, testler sabah saat 10:00’dan evvel ve aç karna yapılmalıdır.
Boşalma sonrası idrar incelenmesi: Geri boşalma durumunda tercih edilir.
Genetik testler: Bir mililitredeki sperm sayısı ileri derecede düşük ise altta yatan genetik bir sorun açısından kıymetlendirilmesi gerekir.
Testis biyopsisi: Testisten girişimsel sistemler ile örnek alınması sürecidir. Kısırlık teşhisinden fazla yardımcı üreme için sperm elde edilmesi emeliyle tercih edilir.
Özel sperm işlev testleri: Boşalma sonrası sperm hücrelerinin canlılıklarının kıymetlendirilmesi, yumurtayı dölleme kabiliyetleri ve yumurtaya tutunup tutunamadıkları kıymetlendirilir. Çok az uygulanırlar.
Transrektal ultrasonografi: Küçük, kayganlaştırıcı sürülmüş, çubuk biçiminde bir ultrasonografi aygıtının makattan içeri ilerletilerek prostat ve etrafında yerleşmiş seminal vezikül ismi verilen meni kesesi ve bu kesenin idrar kanalına açıldığı kısımdaki kanal yapıları kıymetlendirilir.

Nasıl tedavi edilir, ne çeşit ilaçlar kullanılır?

Sıklıkla kesin bir neden bulunamaz. Neden tam olarak belirlenemese de tedavi ile gebelik sağlanabilir. Kimi seçkin durumlarda erkek kısırlığı tedavi edilemez. Bayan partnerin de kıymetlendirilmesi önerilir.

Cerrahi: Örnek olarak varikosel ismi verilen damar genişlemeleri tedavi edilebilir. Vasektomi uygulanmış ise sperm kanalları onarılabilir. Sperm kanal tıkanıkları düzeltilebilir. Menide hiç sperm hücresi saptanamaz ise testisten ya da epididimden cerrahi yolla sperm hücresi elde edilebilir.
Enfeksiyon tedavisi: Erkek üreme sistemini etkileyen enfeksiyonlar için antibiyotik tedavisi uygulanabilir fakat tedavi her vakit muvaffakiyet sağlamayabilir.
Cinsel alaka meselelerinin tedavisi: Sertleşme sıkıntıları, cinsel isteksizlik ve erken boşalma tedavi edilebilir.
Hormon tedavileri: Hormonal düzensizlikler için ilaç tedavisi mümkündür.
Yardımcı üreme teknikleri: Meniden sperm hücre temini, testis biyopsisi ile sperm hücre temini ya da sperm bağışı ile yapılabilir. Yasal düzenlemeler nedeniyle ülkemizde sperm bağışı yapılmamaktadır.

İnfertilite önlenebilir mi?

Pek çok erkek kısırlık nedeni önlenebilir;

Sigaranın bırakılması
Alkol alımın azaltılması ya da bırakılması
Yasadışı ilaç / uyuşturucu unsurlarda uzak durulması
Kilo verilmesi
Vazektomi yaptırılmaması
Testislerin uzun müddet ısıya maruz kaldığı durumlardan kaçınılması
Duygusal gerilimin azaltılması
Pestisit, ağır metal ve başka toksinlerden uzak durulması

Evde uygulanabilecek birkaç prosedür ile gebelik ihtimali arttırılabilir;

Sık cinsel ilgi: İddiası yumurtlama vaktinin 4 gün öncesinden başlanarak günlük ya da gün çok cinsel bağlantı gebelik ihtimalini arttırır
Döllenmenin mümkün olduğu vakitlerde cinsel münasebet: Adetleri sistemli olan bayanlarda yumurtlama adet kanaması başlamadan yaklaşık 14 gün evvel gerçekleşir. Bu günden 3-4 gün evvel başlayarak 1 hafta boyunca gün çok cinsel bağlantıda bulunmak gebelik talihini arttıracaktır.
Kayganlaştırıcı kullanmadan cinsel bağlantı: Vajinal kuruluk sorunu için kullanılan kayganlaştırıcı eserler sperm hücrelerinin hareket ve fonksiyonlarını olumsuz etkileyerek gebelik ihtimalini düşürür. Sperm hareketlerini etkilemeyen özel eserler kullanılabilir.

Alternatif tedavi prosedürleri var mıdır?

Erkek doğurganlığının arttırılması hedefiyle bitkisel eserlerin ya da takviye eserlerinin ne ölçüde kullanılacağı ya da kullanılıp kullanılmayacağı konusunda gereğince bilimsel delil yoktur. Bu eserlerin hiçbiri altta yatan anatomik ya da genetik sorunu ortadan kaldırmaz. Yalnızca sperm hücrelerinin hareket ve sayısını arttırmayı gayeler.

Bu tıp tedaviler kullanılmadan evvel fayda-zarar tahlili yapılması açısından tabip teklifinin alınması önerilir. Yüksek dozda ve usun vadeli kullanım ziyanlı olabilir.