YETİŞKİNLERDE İLAÇ ALERJİSİ NEDİR ?

Günümüzde hastalıkların tedavisi için yeni ilaçlar geliştirilirken bu ilaçlara karşı bedenimiz tarafından alerjik tepkiler oluşmaktadır. İlaç alerjileri aslında çok yaygın alerjik hastalıklardan değildir ama her geçen gün yeni ilaçlarla birlikte daha sık görülmeye başlamıştır ayrıyeten ilaç alerjileri mevtle sonuçlanabilecek olan alerjik şoka yol açabildiği için teşhisinin kesinlikle konulması gereklidir.

İlaç alerjileri tedavi gayesiyle almış olduğumuz ilaçlara karşı bağışıklık sistemimizin bu ilaçları yabancı husus olarak algılaması ve sonrasında bu unsurlara karşı çok tepki göstermesinde kaynaklanır. Tıpkı İlaç daha evvel birçok defa kullanılmasına karşın son kullandığında ürtikerden (kurdeşen) anafilaktik şoka ( alerjik şok ) kadar önemli birçok tepkiye yol açabilir.

İlaçlar tedavi hedefiyle aldığımız her şeyi kapsar bazen kullandığımız bir ağrı kesiciden antibiyotiğe bazen de bitkisel eserlerden besin desteklerine, vitaminlere kadar her aldığımız tüm eserler alerjik tepkiye yol açabilir. Hastaların birçok kere kullanmış olduğu ağrı kesiciler yahut daha evvel birçok kere kullandığı antibiyotikler hiç beklenmedik bir halde alerjik tepkiye yol açabilir. Kolay bir ağrı kesici yahut herkesin kullandığı antibiyotik diye düşündüğümüz her ilaç alerjik tepkiyle sonlanabilir.

YETİŞKİNLERDE İLAÇ TEPKİSİ MU İLAÇ ALERJİSİ Mİ SIK GÖRÜLÜR

İlaç tepkisi teşhis yahut tedavisi için kullanılan dozlarda oluşan rastgele bir ziyanlı yahut istenmeyen reaksiyon olarak tanımlanabilir. İlaç tepkileri günlük klinik uygulamalarda sık görülür ve hastaların % 15-25‘ini tesirler; Önemli tepkiler hastaların % 7-13‘ünde görülür.

İlaç tepkileri, rastgele birinde ortaya çıkabilecek öngörülebilir tepkiler (A tipi) yahut sırf hassas bireylerde (tip B) ortaya çıkan öngörülemeyen tepkiler olarak sınıflandırılır.

Tahmin edilebilir tepkiler ilaç tepkilerinin en yaygın çeşididir ve çoklukla doza bağlıdır ve ilacın bilinen farmakolojik tesirleri ile ilişkilidir (örneğin yan tesirler, çok doz, ilaç etkileşimleri ). Nefes açıcı ilaçların çarpıntı yapması üzere tepkiler görülebilir.

Tahmin edilemeyen tepkiler ilaç tepkileri geçiren hastaların yaklaşık % 20-25′inde görülür; Bu tepkiler çoklukla ilacın bildiğimiz kimyasal farmakolojik tesirleri ile ilgisi yoktur.

İlaç alerjisi, çeşitli düzenekler ile bağışıklık sisteminin aracılık ettiği çok hassaslık tepkilerine bağlı olarak ortaya çıkan öngörülemeyen ilaç tepkilerinin bir çeşididir. Tüm ilaç tepkilerinin yaklaşık % 5-10‘unu oluşturur. İlaç alerjileri sık rastlanmaz lakin ilaç tepkileri yani ilaçların istenemeyen tesirleri de ilaç alerjisi olarak görüldüğü için daha sık karşımıza çıkabilir. İlaç alerjileri ilaçlara bağlı olarak oluşan hastalıklardan yalnızca biridir. Her ilaç tepkisini alerji olarak isimlendirmemek gerekir. Alerji uzmanları tarafından kesinlikle değerlendirilip gerekli testleri yapıldıktan sonra ilaç alerjisi tanısı konulması uygun olur. İlaç alerjileri tüm ilaç tepkilerinin küçük bir kısmını oluşturur. Lakin bazen vefatla sonuçlanabildiğinden çok ciddiye alınması gerekir.

İlaç alerjileri yalnızca hastanın ömür kalitesini etkilemekle kalmaz tıpkı vakitte tedavinin yapılmasını erteleyebilir yahut engelleyebilir, daha az tesirli alternatif ilaçların kullanılmasına, gereksiz araştırmalara ve hatta vefata yol açabilir. İlaç alerjisinin belirlenmesi, farklı şikayetler ve klinik görünümler yüzünden zordur. Bu nedenle, bir ilaca bağlı alerjik bozukluk olduğundan şüpheleniliyorsa, ilaç alerjisi teşhis ve tedavisinde tecrübeli bir alerji uzmanına danışılması önerilir.

YETİŞKİNLERDE İLAÇ ALERJİSİ NASIL OLUŞUR ?

Günümüzde hastalıkların tedavisi için yeni ilaçlar geliştirilirken bu ilaçlara karşıda bedenimiz tarafından alerjik tepkiler oluşmaktadır. İlaç alerjileri aslında çok yaygın alerjik hastalıklardan değildir ama her geçen gün yeni ilaçlarla birlikte daha sık görülmeye başlamıştır.

İlaçlara karşı oluşan alerjik tepkilere bakıldığında bağışıklık düzeneklerini tanımlayan sınıflandırma sistemine nazaran 4 sınıfa ayrılabilir.

Bu sınıflandırma sistemi aşağıdakileri içerir

İmmünoglobülin E (IgE) antikorlarının (tip I) aracılık ettiği ani tip tepkiler. Bu cevap sırasında ilaca karşı oluşan immünoglobulin E (IgE) antikorları bu şahısları ilaca karşı hassas hale getirir. Bundan sonra bu hassas şahıslar ilaç ile tekrar karşılaşırsa ilaç alerjisine ilişkin şikayetler oluşur. Bu tip İlaç alerjisinde kişinin hassas hale gelmesi için şahıstan bireye değişen bir müddete ihtiyaç vardır. Birtakım beşerler bir ilacı tekraren kullandıktan sonra hassas hale gelirken kimileri çok daha erken ilacın ikinci üçüncü dozunda belirti verir. Bilhassa anafilaktik şok (alerjik şok ) ürtiker ( kurdeşen ) anjiyoödem, nefes darlığı üzere şikayetler bu yolla oluşur. İlaç alındıktan birkaç dakika yahut saat sonra süratle bu şikayetler ortaya çıkar. Bu alerjik tepkiler testler ile ortaya konulabilir.

İmmunglobulin G (IgG) yahut immünoglobülin M (IgM) antikorlarının (tip II) aracılık ettiği sitotoksik tepkiler daha az görülen trombositopeni, anemi, üzere kan hücrelerinde düşüklüklere yol açar. İlaç alındıktan sonra mühlet olarak değişken olmakla birlikte çabucak yahut daha sonra ortaya çıkabilir.

İmmün kompleks reaksiyonlar (tip III ) ilaç alındıktan haftalar sonra ortaya çıkabilir. Serum hastalığı vaskülit, artralji ateş, döküntü üzere tablolar alınan ilaçlardan 1-3 hafta sonra görülebilir.

Hücresel bağışıklık sistemleri tarafından ortaya çıkan gecikmiş tip tepkiler ( tip IV ), birçok kontakt yolla maruz kalınan ilaçlarla görülür. Deriye uygulanan kremlerde yer alan ilaçlar yahut katkı hususlarına bağlı oluşan kontakt dermatit en sık görülen alerjik tablodur. Cillte ortaya çıkan deri döküntüleri tip IV alerjilerle bağlıdır. İlaç uygulanmasından sonra ekseriyetle 2-7 gün içinde ortaya çıkarlar. Bu alerjik tepkiler ile ilgili alerji testleri yapılabilir.

Bu tüm bağışıklık düzenekleri dışında psödoalerjik tepkilere yol açan ilaçlar vardır. Birtakım ilaçlar direkt olarak alerji hücrelerini uyararak alerji hücrelerinden histamin ismini verdiğimiz kimyasalların salınmasına yol açar. Bu cins tepkiler bilhassa NSAİ ağrı kesici ilaçlar, ACEİ içeren tansiyon ilaçları ve radyokontrast opak unsurlar ile görülür ve immün sistemin başka yollarını kullanmadan önemli tepkilere yol açar.

İlaç alerjisi farklı sistemlerle ortaya çıktığı için farklı şikayetler ve klinik görünümlere yol açar. Bu nedenle, bir ilaca bağlı alerjik bozukluk olduğundan şüpheleniliyorsa, ilaç alerjisi teşhis ve tedavisinde tecrübeli bir alerji uzmanına danışılması önerilir.

YETİŞKİNLERDE İLAÇ ALERJİSİNİ ARTIRAN RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR ?

Günümüzde hastalıkların tedavisi için yeni ilaçlar geliştirilirken bu ilaçlara karşı bedenimiz tarafından alerjik tepkiler oluşmaktadır. İlaç alerjileri aslında çok yaygın alerjik hastalıklardan değildir lakin her geçen gün yeni ilaçlarla birlikte daha sık görülmeye başlamıştır.

ilaç alerjisi geliştirme riskini artıran faktörler ortasında yaş, cinsiyet, genetik özellikler, kimi viral enfeksiyonlar ve ilaçla ilgili kimyasal özellikler bulunur.

İlaç alerjisi tipik olarak daha çok genç ve orta yaşlı erişkinlerde görülür çocuklarda çok sık görülmez. Bayanlarda erkeklerden daha yaygındır.

İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) ve Epstein-Barr virüsü (EBV) gibi viral enfeksiyonların riski artırdığı bilinmektedir.

Kişilerin genetik yapısı da ilaç alerji riskinin artıran nedenlerdendir. Ailesinde ilaç alerjisi olanlarda görülme riski daha fazladır. İlaçlara karşı olan bağışıklık sistemleri, ilaç tepkisi geliştirmesinde kıymetlidir. Ayrıyeten ilaçların bedenimizde ortadan kaldırılmasında gerekli olan metabolizmamız genetik yapımızla direkt bağlıdır.

Buna ek olarak, topikal, kas içi, ve damar yolu ile ilaçların uygulanması, oral uygulamaya nazaran alerjik ilaç tepkilerine neden olma mümkünlüğü daha yüksektir. Damar yolu ile uygulama daha şiddetli tepkilere yol açabilir. Uzun vadeli yüksek dozlar yahut sık dozlar çok hassaslık tepkilerine yol açma riski tek bir dozdan daha yüksektir. Ayrıyeten, penisilin üzere büyük makromoleküler yapılı ilaçların ve hapten (doku yahut kan proteinlerine bağlanır ve bir bağışıklık yansısı ortaya çıkaran) ilaçların alerjik tepkilerine neden olma mümkünlüğü daha yüksektir.

Atopik alerjik yapıya sahip hastalarda ilaç alerjisi riski yüksek olmamakla birlikte önemli alerjik tepki görülme riski artar.

İlaçlar hastalıkların tedavisinde kesinlikle gereklidir ama uygun formda verildiğinde yararlı olurken gereksiz yahut gerçek formda verilmezse önemli meselelere yol açabilir. İlaç tedavileri uygulanırken kesinlikle bireylerin daha evvel ömürüz olduğu alerjik tepkileri hekimine söylemesi gerekir Bildiğimiz üzere ilaç alerjilerinde bir ilaçla alerji oluştuysa bir sonraki tepki daha önemli tablolara yol açar. İlaç alerjisi için risk faktörleri dikkate alınmalı ve tedavisi buna nazaran planlanmalıdır.

YETİŞKİNLERDE İLAÇ ALERJİSİ BELİRTİLERİ NELERDİR ?

Günümüzde hastalıkların tedavisi için yeni ilaçlar geliştirilirken bu ilaçlara karşı bedenimiz tarafından alerjik tepkiler oluşmaktadır. İlaç alerjileri aslında çok yaygın alerjik hastalıklardan değildir ancak her geçen gün yeni ilaçlarla birlikte daha sık görülmeye başlamıştır.

İlaç alerjileri kendini farklı vakitlerde farklı klinik görünümlerle ortaya koyabilir. İlaç alerjilerinde ilaç alındıktan dakikalar içinde tepkiler görülebileceği üzere haftalar sonrada ilaca bağlı şikayetler görülebilir. İlaçlarla olan tepkiler bağışıklık sisteminde kullanmış olduğu farklı sistemler nedeniyle farklı vakitlerde görülebilir.

İlaç alındıktan sonra dakikalar ve saatler içinde ortaya çıkan belirtiler

• Deride döküntüsü
• Ürtiker (kurdeşen)
• Kaşıntı
• Nefes almada zorluk Hırıltı
• Burun akıntısı, gözlerde kaşınma ve sulanma
• Karın ağrısı
• Anafilaksi Riski olarak karşımıza çıkar

Deri, ilaca bağlı alerjik tepkilerden en sık ve en bariz biçimde etkilenen organdır. Deri bulgularından biri, ilaca maruz kaldıktan sonraki gün ile 3 hafta ortasında ortaya çıkan, gövdeden kaynaklanan ve sonuçta kol ve bacaklara yayılmış lekelerle karakterize olan yaygın ekzantemdir (makülopapüler döküntü olarak da bilinir)

Ürtiker (kurdeşen) ve anjioödemde daha yaygındır ve hem IgE aracılı hem de IgE aracılı olmayan sistemlerden kaynaklanabilir. İlaç alındıktan sonra dakikalar içinde ortaya çıkabilir.

Ciltte oluşan ilaç tepkilerinin en şiddetli biçimleri Stevens-Johnson sendromu (SJS) ve toksik epidermal nekrolizdir (TEN).

Stevens-Johnson sendromu (SJS), makulopapüler bir döküntü ile başlar ve çoklukla döküntüye, ağız içinde ülserler konjunktivit, ateş, boğaz ağrısı ve yorgunluk eşlik eder.

Toksik epidermal nekrolizdir (TEN), SJS‘ye misal özelliklere sahip az bir durumdur, lakin cildin dış katmanının büyük kısımlarını (cildin en dış tabakası) aşağıdaki katmanlardan ayrışarak geniş deri modülleri halinde kopmalara yol açar. Bu rahatsızlıkların şiddeti göz önüne alındığında, SJS ve Deri’ye (en sık sülfonamidlere) neden olduğu düşünülen ilaçların hasta tarafından gelecekte muhakkak kullanmaması gereklidir.

Cilt tepkileri, ilaca bağlı alerjik tepkilerin en yaygın görülen belirtileri olmasına karşın, böbrek, karaciğer ve kan hücreleri üzere birçok organ ve sistemi tutulabilir.

Serum hastalığı, ilaca bağlı lupus ve vaskülit daha ender görülen ilaç alerjileri tablolarıdır.

Anafilaksi, başlangıçta süratli olan ve vefatla sonuçlanabilen önemli bir sistemik alerjik tepkidir. İlaç alerjilerinde en önemli tabloyu oluşturur saniyeler içinde baş dönmesi, nefes darlığı tansiyon düşüklüğü, şuur kaybı ile birlikte mevte kadar giden bir klinik tabloya yol açar.

YETİŞKİNLER NİYE İLAÇ ALERJİSİ İÇİN DOKTORA GİTMELİ ?

İlaç alerjileri aslında çok sık görülmezler ancak ilaç alerjisi için risk taşıyorsa alerji tabipleri tarafından değerlendirilmelidir. Bilhassa ilaç aldıktan sonra alerjik tepki geçirmiş bir hastada bir sonraki tepkilerin daha önemli sonuçlar oluşturabileceği kesinlikle göz önünde bulundurulmalıdır.

İlaç alerjisine yol açan ilaç hasta tarafından biliniyorsa hasta ilaçtan uzak kalması gerektiğini bilir ancak ilaçlar ortasında çapraz tepkiler sık görüldüğü için alerjik olduğu ilacı kullanmamasına karşın birebir molekül yapısına sahip diğer bir ilaçla da şikayetleri ortaya çıkabilir. Penisilin kümesi ilaçlarla sefalosporin kümesi ilaçlar ortasında çapraz tepki olduğu üzere öbür ilaçlar ortasında da benzerlikler bulunur.

İlaç alerji öteki alerjik hastalıklara nazaran tedavisi daha kolaydır alerjisi olan ilaçtan uzak durduğunda şikayetleri olmaz. Hastanın alerjisi olan ilaç bulunup benzerlerinde uzak durduğunda şikayetleri olmaz bu ortada hastanın tedavisi için alternatif ilaçların saptanması gereklidir. Bu nedenle, bir ilaca bağlı alerjik bozukluk olduğundan şüpheleniliyorsa, ilaç alerjisi teşhis ve tedavisinde tecrübeli bir alerji uzmanına danışılması önerilir.

YETİŞKİNLER ALERJİ UZMANINA GİDERKEN NE YAPMALI ?

İlaç alerjisinde alerjiye yol açan ilacı saptamak bazen sıkıntı olabilir. Yeni bir ilacı kullanmaya başladığında yahut daha evvel kullanmış olduğu ilacın alımından sonra birtakım alerjik tepkiler görülüyorsa bu ilacın kesinlikle bir yere not edilmesi gereklidir. Doktora gitmeden evvel birtakım bilgilerin yazılması evvelden hazırlık yapılması teşhis koymaya yardımcı olacaktır.

Bu hazırlıkları şöyle sıralayabiliriz:

1. Yetişkin hastalar ilaç kullanımından sonra gösterdiği belirtileri not etmeli. İlaç alerjilerinde ciltteki lezyonlar bazen dakikalar bazen haftalar içinde görülebileceği için kesinlikle hastanın lezyonların olduğu devirde gelmesi yahut görüntülemesi fotoğrafını çekmesi hekimin teşhis koymasında yardımcı olur.
2. Yetişkin hastalar bazen birden çok ilaç kullanabilir bu kullandığı ilaçları ve en son hangi ilacı kullandığını not etmesi uygun olur.
3. ilaçlarla ilgili oluşan tepkilerin hangi ilaç aldıktan sonra oluştuğu hastane kayıtlarında yer alıyorsa yahut tabip tarafından not edildiyse bu notların kesinlikle getirilmesi uygun olur.
4. İlaç alerjilerinde bazen muadil ilaçlar ortasında farklılık olabileceği için mümkünse kuşkulu ilacı yanınızda getirin.
5. Alerji, öksürük yahut antidepresan ilaçlar muayeneden 1 hafta evvel bırakılması uygun olur. Teşhis için alerji testi gerekebilir ve bu ilaçları kullanıyorsa testin sonucunu etkilenebilir.
6. Testlerin tekrar yapılmasını önlemek için evvelce yapılan test sonuçlarınızı yanınızda getirin.
7. Anafilaktik şok geçiren hastaların testleri en az 6 hafta sonra yapılacağı için bu müddet için diğer ilaç kullanmadan beklemesi uygun olur.
8. Doktorunuza sormak istediğiniz soruları evvelden not edip hekiminize sorun. Zira muayene sırasında aklınıza gelmeyebilir, muayenenin verimliliği açısından değerlidir.

İlaç alerjilerinde alerji uzmanlarının size soracağı bu sorular ilacın saptanmasında yardımcı olacaktır evvelden bu sorulara hazırlıklı olmak teşhis koymada yardımcı olur.

• Şüpheli hangi ilaca reaksiyon vermiş olabilirsiniz?
• İlacı alerji olmadan evvel ne vakit almaya başladın ve alerjik tepki olmadan ne kadar mühlet evvel almayı bıraktın ?
• İlaç kullandıktan ne kadar sonra belirtiler fark ettiniz ve ne çeşit şikayetler yaşadınız?
• Belirtileriniz ne kadar müddet devam etti ve azalması için ne yaptınız?
• Reçeteli ve tezgah üstü diğer hangi ilaçlar alıyor musunuz ?
• Bitkisel ilaçlar tüketiyor musunuz, vitamin yahut mineral destekleri alıyor musunuz? Öyleyse, hangileri?

Bu soruların hastalar tarafından cevaplanması teşhis için istenecek tetkikleri kolaylaştıracaktır.

YETİŞKİNLERDE İLAÇ ALERJİSİ TEŞHİSİ NASIL KONULUR?

Günümüzde hastalıkların tedavisi için yeni ilaçlar geliştirilirken bu ilaçlara karşı bedenimiz tarafından alerjik tepkiler oluşmaktadır. İlaç alerjileri aslında çok yaygın alerjik hastalıklardan değildir ama her geçen gün yeni ilaçlarla birlikte daha sık görülmeye başlamıştır.

İlaç alerjisinin tanısı, kapsamlı bir biçimde geçmişte kullandığı ilaçların öyküsünün alınması ile başlar bununla birlikte ilaca bağlı alerjik tepkilerle uyumlu muayene bulgularının ve semptomların belirlenmesi ile yapılır. Öykü ve fizik muayene sonuçlarına bağlı olarak cilt testi, kan testleri ve ilaç provakasyon testlerinin yapılması ile teşhis konabilir. Bu nedenle, ilaç alerjisinden şüpheleniliyorsa, bu teşhis yollarında tecrübeli bir alerji uzmanının hastayı değerlendirmesi değerlidir.

ilaç alerjisi olduğundan şüphenilen hastanın kıymetlendirilmesi, ilaçlar ile alakalı olarak, ilacın uygulama tarihleri, ilacın formülasyonu, dozajı ve uygulama yolu, ile ilaca bağlı oluşan klinik semptomlar ve bunların zamanlaması ve müddeti dahil olmak üzere, hasta tarafından alınan tüm reçeteli ve reçetesiz ilaçların ayrıntılı hikayesini içermelidir.

Ayrıntılı hikayeye ek olarak, dikkatli bir fizik muayene, tepkinin altında yatan muhtemel düzenekleri tanımlayabilir ve bu sayede teşhis için daha sonraki istenecek testlere rehberlik edebilir.

Deri prick testi (SPT) ve intradermal testler (alerjen cilt içine enjekte edilen test) üzere deri testleri, serumda spesifik IgE testleri yapılabilir.

Yama testi, potansiyel alerjenler 48 saat boyunca hastanın sırtına koymayı ve akabinde tepkileri değerlendirmeyi içerir. İlaç yama testi, çeşitli gecikmiş (tip IV) cilt tepkilerini, bilhassa ilaç sonrasında oluşan makülopapüler döküntülerin teşhisi için faydalıdır, lakin çoklukla SJS veya TEN‘in teşhisi için faydalı değildir

Son çalışmalar, bazofiller hem immün aracılı hem de immün-aracılı olmayan tepkilerde yer aldığından, ilaç allerjisinin teşhisinde bazofil aktivasyon testide kullanılmaya başlamıştır. Testin beta-laktam antibiyotiklerine, NSAID‘lere ve kas gevşeticilere muhtemel alerjilerin değerlendirilmesinde faydalı olduğuna dair kimi ispatlar bulunmasına rağmen, teşhis teknikleri ortasında yaygın olarak kabul edilmeden evvel diğer doğrulayıcı çalışmalara muhtaçlık olduğu mutlaktır.

YETİŞKİNLERDE İLAÇ ALERJİSİ TEŞHİSİNDE DERİ TESTLERİ GEREKLİ Mİ?

Deri prick testi (SPT) ve intradermal testler (alerjen cilt içine enjekte edilen test) üzere deri testleri, IgE aracılı (tip I) tepkilerin teşhisi için faydalıdır.

Deri testleri penisilin için standartlaştırılmıştır özel solüsyonlar ile yapılır. Lokal anestezikler, kas gevşeticiler için faydalıdır (fakat nadiren pozitiftir) ve insülin yahut monoklonal antikorlar üzere yüksek molekül yüklü protein unsurları için çok hassastırlar. Bu ilaçlara karşı olumlu cilt testleri, antijen spesifik IgE varlığını teyit eder ve tip I çok hassaslık tepkisinin teşhisini dayanaklar.

Her şeyden evvel ilaç testleri sırasında bilhassa cilt içi testler sırasında alerjik tepkiler oluşabileceğinden, anafilaksi tedavisinin yapılabileceği, her türlü tedbirlerin alındığı bir merkezinde alerji uzmanları tarafından yapılması gereklidir. Testleri yanlış yapılması ve yorumlanması hastanın yanlış olarak alerjik olarak tanımlanmasına yol açabilir. Cilt testleri hastanın ilaca karşı duyarlılaşmasına yol açabilir. Bu nedenle gerekmedikçe yapılmamalıdır. Bu nedenle, bir ilaca bağlı alerjik bozukluk olduğundan şüpheleniliyorsa, ilaç alerjisi teşhis ve tedavisinde tecrübeli bir alerji uzmanına danışılması önerilir.

Sınırlı sayıda ilaç için serumda spesifik IgE testleri mevcuttur. Bununla birlikte, bu testler maliyetlidir ve cilt testlerinden ekseriyetle daha az hassastır. Ayrıyeten bunların birçok için kan testleri kâfi değildir.